Ösophaguskarzinom - Geringer Überlebensvorteil bei transthorakaler versus transhiataler Resektion

Die Auswirkung auf die Langzeitprognose bei der Resektion des mittleren und distalen Ösophaguskarzioms in Abhängigkeit von der Operationstechnik - limitierte transhiatale Ösophagusresektion (THO) bzw. erweiterte transthorakale Ösophagusresektion (TTO) - ist noch immer nicht geklärt.

Die erweiterte transthorakale Resektion im Vergleich zur limitierten transhiatalen Resektion für Adenokarzinome des mittleren/distalen Ösophagus: 5-Jahres-Überlebensdaten einer randomisierten klinischen Studie Extended Transthoracic Resection Compared With Limited Transhiatal Resection for Adenocarcinoma of the Mid/Distal Esophagus: Five-Year Survival of a Randomized Clinical Trial Omloo J, Lagarde S, Hulscher J, Reitsma J, Fockens P, van Dekken H, ten Kate F, Obertop H, Tilanus H, van Lanschot JJB Annals of Surgery. 2007;246:992-1001

An 2 niederländischen Universitätskliniken wurden zwischen 1994 und 2000 insgesamt 220 Patienten mit einem Adenokarzinom des distalen Ösophagus (Typ I) oder einem Kardiakarzinom (Typ II) eingeschlossen. Die Therapieentscheidung erfolgte nach Randomisation entsprechend dem Krankenhaus und der Tumorlokalisation. Ausschlusskriterien waren u. a. eine präoperative Therapie oder ASA-Stadium III oder IV. Eine adjuvante Radio- und/oder Chemotherapie erfolgte nicht, die Nachsorge wurde in regelmäßigen Abständen ambulant im Krankenhaus durchgeführt.

Das Ösophaguskarzinom wurde bei 180 Patienten als Typ I, bei 40 Patienten als Typ II klassifiziert. Von der weiteren Analyse wurden 15 Patienten wegen Inoperabilität, Fernmetastasierung, Aspiration oder bei Zustand nach Gastrektomie ausgeschlossen. Die minimale Nachbeobachtungszeit belief sich auf 5 Jahre (Rang: 5-10,6 Jahre). Dabei verstarben 139 Patienten (68 %), 3 % an postoperativen Komplikationen, 58 % an einem Rezidiv und 7 % aus anderen Ursachen.

Das 5-Jahres-Überleben (Tab. [1]) war für THO 34 %, für TTO 36 % (p=0,71). Eine zusätzliche Unterteilung nach Klassifikation erbrachte für Typ I Karzinome ein 5-Jahres-Überleben von 37 % und 51 % für THO und TTO. Beim Typ II bot sich ein Verhältnis von 31 % zu 27 %. Unter Berücksichtigung des LK-Status wiesen pN0-Fälle in 11 % (THO) bzw. 7 % (TTO) ein Lokalrezidiv auf (Tab. [2]). Die 5-Jahres-Überlebensrate belief sich auf 86 % bzw. 89 %. Bei mehr als 8 positiven LK fand sich ein Lokalrezidiv in 45 % der THO und 33 % der TTO - ein Vorteil für das tumorfreie Überleben fand sich nicht. Für Fälle mit 1-8 befallenen LK fand sich jedoch ein Unterschied von 20 % für das Gesamtüberleben (19 % THO vs. 39 % TTO). Darüber hinaus traten Lokalrezidive bei 42 % (THO) bzw. 25 % (TTO) auf, was zu einem 5-Jahres-Überleben von 58 % bzw. 24 % führt (p=0,02).

Tab. 1 5-Jahres-Überleben beim Ösophaguskarzinom in Abhängigkeit vom operativen Zugang

Tab. 2 Rezidivrate beim Ösophaguskarzinom in Abhängigkeit vom operativen Zugang

Zusammengefasst ergibt sich kein signifikanter Überlebensvorteil für eines der beiden Operationsverfahren. Unter Berücksichtigung der genaueren Lokalisation des Karzinoms zeigt sich beim Typ-I-Karzinom eine deutlich bessere Prognose, wenn der transthorakale Zugang gewählt wird. Für Typ II zeigt sich kein relevanter Unterschied, eine ausgeweitete LK-Dissektion erscheint jedoch nicht sinnvoll. Bei pN0-Fällen wie auch bei pN1 mit mehr als 8 befallenen LK findet sich ebenfalls kein Unterschied. Für die Gruppe mit 1-8 LK-Metastasen zeigt sich jedoch ein klarer Vorteil der TTO. Aufgrund ähnlicher Anzahl an LK-Metastasen wird die Problematik der Stage-Migration als vernachlässigbar angesehen. Einschränkend muss, wie von den Autoren selbst eingeräumt, angemerkt werden, dass die Patientenzahl zu gering bemessen wurde. Dies ist im Wesentlichen durch die längeren Überlebenszeiten oder die Subklassifikation bedingt.