Zytoreduktive Chirurgie beim metastasierenden Hodenkarzinom: Histologie retroperitonealer Residualmetastasen nach Chemotherapie

Zusammenfassung

Die Überlebensrate von Patienten mit massivem retroperitonealen Befall bei nicht-seminomatösem Keimzelltumor ist durch die präoperative Chemotherapie mit Vinblastin, Bleomycin und Cis-Platin dramatisch verbessert worden. Hierdurch ist es möglich, im Sinne einer Zytoreduktion einen Großteil der Tumormasse zu beseitigen und eine retroperitoneale Lymphadenektomie zu ermöglichen. Zuverlässige prä- und intraoperative Kriterien, anhand deren die Dignität des Restgewebes vorherzusagen wäre, existieren nicht. Selbst die makroskopische Beurteilung ist ungenügend im Hinblick auf das Vorhandensein oder Fehlen von persistierendem Karzinomgewebe. Das Restgewebe weist eine große Variabili tät mit zum Teil zystischen, soliden, nekrotischen und fibrösen Anteilen auf.

51 Patienten mit fortgeschrittenem retroperitoneal und/ oder pulmonal metastasierendem Karzinom wurden zur Entfernung von persistierendem retroperitonealem Metastasengewebe nach 3-4 Kursen der kombinierten Chemotherapie komplett retroperitoneal lymphadenektomiert. Die Operationspräparate wurden im Hinblick auf folgende histologische Veränderungen analysiert: Einblutungen (30mal), entzündliche Veränderungen (23mal), Verkalkung (5mal), Fibrose (36mal), Nekrosen (34mal), zystische Veränderungen (13mal), unreifes Teratomgewebe (13mal), reifes Teratomgewebe (20mal), sowie persistierendes Karzinomgewebe bei 19 Patienten. Hierbei fand sich 19mal ein Embryonalkarzinom, in 6 Fällen Teratokarzinomanteile, in 4 Fällen Chorionkarzinomanteile und in einem Fall Seminomanteile. Alle Patienten wiesen eine Kombination der verschiedenen histologischen Erscheinungsbilder auf, die ebenfalls regional weit verstreut im Retroperitoneum anzutreffen waren. So stimmte die Topographie des Restmalignoms bei 19 Patienten nicht notwendigerweise überein mit der größten Gewebsmasse im Retroperitoneum, die gewöhnlich nekrotische und zystische Veränderungen aufwies. Hieraus wird geschlossen, daß die alleinige makroskopische Beurteilung intraoperativ und die Biopsie oder die operative Entfernung des zentralen und größten Resttumors inadäquat ist, wenn es darum geht, persistierendes Karzinomgewebe auszuschließen. Statt dessen wird eine so komplett wie möglich retroperitoneale Lymphknotendissektion empfohlen, aus der the-rapeutische Schlüsse zu ziehen sind.

Abstract

Survival of patients with massive retroperitoneal metastases from non-seminomatous germinal cell testis cancer has been enhanced dramatically by preoperative chemotherapy, consisting of Platinum, Velban, and Bleomycin (PVB). Such chemical, systemic cytoreduction greatly reduces tumor bulk and facilitates retroperitoneal lymph node dissection (RPLND). There are no reliable pre- or intra-operative predictive criteria, however, to indicate the precise nature of this residual tissue. Even gross morphologic examination is unreliable in ascertaining the presence or absence of persistent cancer in these tissues which may assume a variety of gross appearances (cystic, solid, necrotic, fibrous, etc.) Fifty-one patients with advanced retroperitoneal disease and/or pulmonary metastases were operated (RPLND) for removal of persistent retroperitoneal mass lesions after 3 or 4 courses of PVB. These specimens were analyzed for the following gross and microscopic features: Hemorrhage (30), Inflammation (23), Calcification (5), Fibrosis (36), Necrosis (34), Cystic (13), Immature Teratoma (13), Mature Teratoma (17), and frank cancer: Embryonal Carcinoma (19), Teratocarcinoma (6), Choriocarcinoma (4) and Seminoma (1). All patients had a combination of several of these features in widely varying gross and regional distributions. Nineteen patients (37%) had some focus of persistent malignancy, often small and seemingly distributed at random in a variety of gross presentations. Furthermore, the site of malignancy was often not in the central largest mass, which usually had necrotic or cystic features. It is concluded that mere gross examination and biopsy or removal of the central portion of a residual tumor mass is inadequate if persistent cancer is to be ruled out. Rather, as complete an RPLND as possible is recommended for this purpose. Detailed analysis of gross and microscopic findings will be presented, and correlated with clinical management.

Key-Words:

Cytoreduction - Surgery - Testis cancer - Preoperative chemotherapy