Das Risiko Neurovaskulärer Schädigungen bei der Ellenbogengelenkarthroskopie

Zusammenfassung

In einer anatomischen Studie stellten wir die Relation der Arthroskopzugänge zu den neurovaskulären Strukturen am Ellenbogen dar. Bei 6 Leichenellenbogengelenken wurde das Gelenk mit je 35 - 40 ml 0,9% NaCl über den streng lateralen Zugang aufgefüllt. Anschließend wurden der typische anterolaterale und anteromediale Zugang zum Ellenbogengelenk gelegt. Die Nähe der arthroskopischen Portale zu den neurovaskulären Strukturen wurde sowohl im leeren wie auch im gefüllten Zustand des Gelenkes nach sorgfältiger anatomischer Präperation gemessen. Berücksichtigt wurden auch der Einfluß von Beugung und Streckung sowie Pro- und Supination des Unterarms auf die Distanz des Arthroskops zu den nervalen Strukturen. Hautnervenverletzungen waren bei den Zugangswegen nicht zu verzeichnen. Bei Wahl des anterolateralen Zuganges bestand in der günstigen Position von 90° Beugung, max. Pronation und bei nicht aufgefülltem Ellenbogengelenk eine durchschnittliche Distanz von 4,5 mm (Spannweite 4 - 10 mm) zum N. radialis. Im Vergleich dazu betrug der Abstand des Arthroskops zum N. medianus bei der optimalen Kombination von 90° gebeugten und distendierten Ellenbogengelenk bei maximal supiniertem Unterarm 15,5 mm (Spannbreite 8 - 27 mm).

Es ließ sich eindrucksvoll zeigen, daß durch die Wahl primär des anteromedialen Zugangs das Risiko einer schweren Nervenverletzung eindeutig zu reduzieren ist.

Die Distension des Gelenkes mit Flüssigkeit erleichtert zwar die Penetration der Ellenbogengelenkkapsel, führt allerdings beim anterolateralen Zugang zu keinem Distanzgewinn des arthroskopischen Instrumentariums zum Nerven.

Klinische Relevanz: Bei oberflächlicher Hautinzision und anschließendem Spreizen des unter der Haut gelegenen Gewebes kann eine Hautnerven Verletzung vermieden werden. Die größere Sicherheit vor Verletzung neurovaskulärer Strukturen bietet der anteromediale Zugangsweg. Ganz besonders dann, wenn das Ellenbogengelenk vorher aufgefüllt und der Unterarm in maximaler Supination gehalten wird. Er sollte daher als Primärzugang gewählt werden. Der anterolaterale Zugang kann dann in der Technik von innen nach außen mit Hilfe eines Führungsstabes (Wissinger Technik) gelegt werden.

Abstract

In a cadaver dissection study the relation of the arthroscopic portals to the neurovascular structures was documented. In six cadaveric elbows the capsule was distended with 35 - 40cc fluid of 0,9% NaCl by using the direct lateral portal. An anterolateral and antermedial approach to the elbow joint were established. The distance of the arthroscopical portals to the neurovascular bundles were measured at empty and filled joint after performing an anatomic dissection. The influence of flexion and extension of the joint as well as pronation and supination of the forearm on the distance of the arthroscopic sheat to the neural structures was documented. Lesions of the superficial cutaneous nerves were not seen. Using the anterlateral portal in the best position of the Joint (90° flexion and not distended joint at max. pronation of the forearm) we measured a proximity of 4,5 mm (range 2 - 10 mm) to the radial nerve. For the anteromedial approach the mean distance of the median nerve to the arthroscopic sheat was 15,5 mm (range 8 - 27 mm), when the optimal joint position was used (90° flexed Joint, distended, max. supination of the forearm).

Clinical relevance: By superficial incision of the skin and careful spreading of the subcutaneous tissue a lesion of the cutaneous nerves can be avoided. The anteromedial portal has the most safety to avoide an irritation of the neurovascular structures especially when the elbow joint is filled with fluid and the forearm is held in maximal supination. Therefore beginning with the anteromedial portal has an advantage above starting anterolaterally. The anterolateral approach can then be established in the inside to outside technique.