Bürstenbiopsie: Tumorfrüherkennung in der Zahnarztpraxis

Grundlagen

Im Arbeitsgebiet des Zahnarztes ist das Problem der Früherkennung bösartiger Tumoren bis heute nicht gelöst. Schon Spiessl [[1]], Seela [[2]], Neuman und Pape [[3]] haben vor mehr als dreißig Jahren ausführlich dargestellt, dass die rechtzeitige Diagnosestellung sowohl vom Patienten selbst, aber auch durch den erstbehandelnden Zahnarzt oder Arzt verzögert und damit die Prognose des Patienten deutlich verschlechtert wird. Die Gründe für diese Verschleppung sind zum einen beim Patienten selbst, aber auch in der ambulanten Diagnostik und somit bei den Ärzten und Zahnärzten zu suchen. Während die Zeitverluste vom Auftreten einzelner Symptome bis zum ersten Arzt- oder Zahnarztbesuch aufgrund der unterschiedlichen Reagibilität der Patienten nur sehr ungenau festgestellt werden können, lässt sich hingegen der iatrogene zeitliche Verzug zwischen Erstvorstellung des Patienten und der exakten Diagnosestellung überprüfen. Neumann und Pape hatten bereits 1970 für das Zungenkarzinom eine durchschnittliche Verschleppungszeit von fünf Monaten errechnet, wobei drei Monate allein auf die ambulante Diagnostik entfielen. Dabei handelte es sich in 30 % der Fälle um Patienten, die zuerst einen Arzt und dann einen Zahnarzt aufsuchten. Ein Fünftel der Patienten erhielt überhaupt keine Behandlung, in Zweidrittel der Fälle wurde eine symptomatische Therapie mit Spülungen, Pinselungen sowie Antibiotikagaben über mehrere Wochen eingeleitet bzw. kontraindizierte Maßnahmen wie Verätzungen, Zahnextraktionen, Abtragungen von Granulationen oder Probeentnahmen an falscher Stelle durchgeführt. Internationale Studien gehen von einer iatrogenen Verschleppungszeit von 2–4 Monaten aus.

Merke: Diese Verzögerung bei der Tumordiagnose ist als maßgeblich negativer Prognosefaktor in zahlreichen Studien belegt [[4], [5], [6], [7], [8]].

Kurative Behandlungsmöglichkeiten bestehen vor allem im frühen Stadium des oralen Plattenepithelkarzinoms. Daher ist die Tumorgröße für das Überleben des Patienten von entscheidender Bedeutung. Mehr als drei Viertel der Patienten, deren Tumor kleiner als 2 cm ist, haben eine Überlebenschance in den ersten fünf Jahren von 80 %, wohingegen diese auf unter 20 % sinkt, wenn der Tumor bereits Nachbarstrukturen befallen hat oder Metastasen in lokoregionären Lymphknoten gefunden werden. Da die Tumorgröße ein wichtiger prognostischer Faktor ist, muss neben einer Intensivierung der Patientenaufklärung über die Ätiologie des Plattenepithelkarzinoms (Primärprävention) die Früherkennung dieses Tumors in der (zahn-) ärztlichen Praxis verbessert werden (Sekundärprävention). Nur durch frühzeitiges Erkennen und Abklären von unklaren Mundschleimhautveränderungen wird es möglich sein, die unakzeptabel hohe Mortalität und Morbidität des oralen Plattenepithelkarzinoms zu senken.

Lokalisation des Primärtumors im Kopf-Hals-Bereich

• Mundboden (36 %)

• Zunge (21 %)

• Wangenschleimhaut (15 %)

• Lippen (8 %)

• Tonsillenregion (2 %)

• Oropharynx (2 %)

Merke: Da die Prognose eines oralen Plattenepithelkarzinoms in direkter Abhängigkeit zur Tumorgröße steht, kommt dem Erkennen vor allem kleiner Tumoren eine besondere Bedeutung zu.

Hierbei spielt der Zahnarzt eine wichtige Rolle hinsichtlich der Frühdiagnostik, denn er sieht den Patienten in der Regel häufiger zu Routinekontrollen als Ärzte anderer Fachrichtungen.

Epidemiologie

Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle gehören weltweit zu den sechs häufigsten Tumoren des Menschen. In Europa entfallen 5–10 % aller Malignome auf Karzinome des Mund-Rachen-Raumes, die Inzidenz in Deutschland liegt bei etwa 10,3 Neuerkrankungen pro Jahr für 100 000 Einwohner, wobei 85 % der Patienten älter als 50 Jahre sind. Trotz deutlicher technischer und medizinischer Fortschritte hat sich die Heilungsrate von Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle in den vergangenen 20 Jahren nicht signifikant verbessert. Noch immer liegt die mittlere Fünf-Jahres-Überlebensrate für die Kollektive überregionaler Tumorregister bei nur etwa 50 %. Die Zahl der Krebssterbefälle in Deutschland liegt für Tumorerkrankungen der Mundhöhle und des Rachens laut dem Statistischen Bundesamt für das Jahr 2000 bei den unter 60-jährigen Männern mit 1646 Fällen auf Platz zwei hinter den 5763 durch Lungenkrebs verursachten Todesfällen [[9]].

Literatur

• 1 Spiessl B. Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle. Stuttgart; Thieme 1966
• 2 Seela W. Zur Früherkennung maligner Geschwülste im Kiefer-Gesichtsbereich.  Dtsch Z Stomatol. 1968;  18 676
• 3 Neumann D, Pape H D. The loss of time in the diagnosis of tumors of the jaw and facial regions.  Dtsch Zahnarztl Z. 1970;  25 156-160
• 4 Kowalski L P, Franco E L, Torloni H. et al . Lateness of diagnosis of oral and oropharyngeal carcinoma: factors related to the tumour, the patient and health professionals.  Eur J Cancer B Oral Oncol. 1994;  30 B 167-173
• 5 Allison P, Locker D, Feine J S. The role of diagnostic delays in the prognosis of oral cancer: a review of the literature.  Oral Oncol. 1998;  34 161-170
• 6 Allison P, Franco E, Feine J. Predictors of professional diagnostic delays for upper aerodigestive tract carcinoma.  Oral Oncol. 1998;  34 127-132
• 7 Kowalski L P, Carvalho A L. Influence of time delay and clinical upstaging in the prognosis of head and neck cancer.  Oral Oncol. 2001;  37 94-98
• 8 Teppo H, Koivunen P, Hyrynkangas K. et al . Diagnostic delays in laryngeal carcinoma: professional diagnostic delay is a strong independent predictor of survival.  Head Neck. 2003;  25 389-394
• 9 Statistisches Bundesamt Wiesbaden .Amtliche Todesursachenstatistik 2000–2003. 
• 10 Axell T, Pindborg J J, Smith C J. et al . Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18–21 1994. International Collaborative Group on Oral White Lesions.  J Oral Pathol Med. 1996;  25 49-54
• 11 Micheelis W, Heinrich R. Dritte deutsche Mundgesundheitsstudie – DMS III: Ergebnisse, Trends und Problemanalysen auf der Grundlage bevölkerungsrepräsentativer Stichproben in Deutschland 1997. Köln; Dt. Ärzte-Verlag 1999
• 12 Schepman K P, van der Meij E H, Smeele L E. et al . Prevalence study of oral white lesions with special reference to a new definition of oral leucoplakia.  Eur J Cancer B Oral Oncol. 1996;  32 B 416-419
• 13 Guinta J, Meyer I, Shaklar G. The accurancy of the oral biopsy in the diagnosis of cancer.  Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1969;  28 552-556
• 14 Remmerbach T W, Weidenbach H, Pomjanski N. et al . Cytologic and DNA‐cytometric early diagnosis of oral cancer.  Anal Cell Pathol. 2001;  22 211-221
• 15 Remmerbach T W, Weidenbach H, Hemprich A. et al . Earliest detection of oral cancer using non-invasive brush biopsy including DNA‐image-cytometry: report on four cases.  Anal Cell Pathol. 2003;  25 159-166
• 16 Remmerbach T W, Mathes S N, Weidenbach H. et al . Noninvasive brush biopsy as an innovative tool for early detection of oral carcinomas.  Mund Kiefer Gesichtschir. 2004;  8 229-236
• 17 Böcking A, Becker J, Remmerbach T. Bürstenbiopsie zur Mundkrebsfrüherkennung.  zm. 2004;  9 1108-1112
• 18 Remmerbach T W, Hemprich A, Böcking A. Minimally invasive brush-biopsy: innovative method for early diagnosis of oral squamous cell carcinoma.  Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2007;  117 926-940
• 19 Böcking A, Freudenberg N. Standardisierte Befunderstellung in der extragenitalen Zytologie.  Pathologe. 1998;  19 235-236
• 20 Feulgen R, Rossenbeck H. Mikroskopisch-Chemischer Nachweis einer Nucleinsäure vom Typus der Thymonnucleinsäure und die darauf beruhende elektive Färbung von Zellkernen in mikroskopischen Präparaten.  Hoppe Seylers Z Physiol Chem. 1924;  135 203-248
• 21 Kasten F H. Cytophotometric investigations of the influence of fixation on feulgen hydrolysis: evidence for a random loss of purines and pyrimidines from DNA during acid hydrolysis.  Acta Histochem Suppl. 1971;  9 637-647
• 22 Böcking A, Adler C P, Common H H. et al . Algorithm for a DNA cytophotometric diagnosis and grading of malignancy.  Anal Quant Cytol. 1984;  6 1-8
• 23 Böcking A, Sanchez L, Stock B. et al . Automated DNA cytophotometry.  Mikroskopy Pract. 1988;  36 73-74
• 24 Böcking A. DNA measurements. When and why?. Wied GL, Keebler CM, Rosenthal DL, Schenck U, Somrack TM, Vooijs GP, eds. Compendium on quality assurance, proficiency testing, and workload limitations. Chicago; Tutorials of Cytology 1995: 170-188
• 25 Haroske G, Meyer W, Oberholzer M. et al . Competence on demand in DNA image cytometry.  Pathol Res Pract. 2000;  196 285-291
• 26 Evans A S, Monaghan J M. Nuclear DNA content of normal, neoplastic and “wart-affected” cervical biopsies.  Anal Quant Cytol. 1983;  5 112-116
• 27 Syrjänen K, Syrjänen S, Lamberg M. et al . Morphological and immunohistochemical evidence suggesting human papillomavirus (HPV) involvement in oral squamous cell carcinogenesis.  Int J Oral Surg. 1983;  12 418-424
• 28 Remmerbach T W, Brinckmann U G, Hemprich A. et al . PCR detection of human papillomavirus of the mucosa: comparison between MY09/11 and GP5+/6+ Primer Sets.  J Clin Virol. 2004;  30 302-308
• 29 Kaugars G E, Silverman Jr S, Ray A K. et al . The use of exfoliative cytology for the early diagnosis of oral cancers: is there a role for it in education and private practice?.  J Cancer Educ. 1998;  13 85-89
• 30 Maraki D, Becker J, Böcking A. Cytologic and DNA‐cytometric very early diagnosis of oral cancer.  J Oral Pathol Med. 2004;  33 398-404
• 31 Nenning H, Hering B, Horn L C. et al . Prognostischer Wert der DNA‐Zytometrie bei Zervixzytologien PAP IIID.  Ver Dtsch Ges Path. 1997;  81 651
• 32 Walsh C B, Thornhill M, Kay E. et al . DNA quantification is technically feasible and of value in cervical smear samples: possible applications for determination of progression in low grade dyskaryosis.  Cytopathology. 1995;  6 88-94
• 33 Schnerch D, Hasskarl J, Engelhardt M, Welsch R. Entstehung und Bedeutung von numerischen Chromosomenaberrationen bei bösartigen Tumorerkrankungen.  Dtsch Med Wochenschr. 2006;  131 1747-1753
• 34 www.dimdi.de .