Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie

Stellungnahme

Herr Dr. Stollewerk spricht in seinem liebevollen und pointilierten Leserbrief ein wichtiges Thema an: Mit welchem Antibiotikum sollte die Erstlinientherapie der CAP bei unbekanntem Erreger erfolgen. Hierbei sollte der Arzt sich mindestens nach folgenden Gesichtspunkten richten:

• Wie krank ist der Patient?

• Welches Erregerspektrum ist zu erwarten?

• Welche Resistenzsituation ist zu erwarten?

Die beschriebene Patientin hat eine beidseitige Pneumonie mit sehr schlechtem Allgemeinzustand. Der CRB-65 Score kann anhand der Angaben nicht bestimmt werden. Bei der klinischen Einschätzung „schwere Pneumonie” sollte nach den Leitlinien ([1], Seite 129) eine stationäre Einweisung der Patientin und die Gabe eines Beta-Lactam-Antibiotikums intravenös in Kombination mit einem Makrolid erfolgen ([1], Seite 131). Für eine Kombinationstherapie bei schwerer CAP sprechen Ergebnisse aus nicht-randomisierten, meist retrospektiven Kohortenuntersuchungen, die zeigen, dass bei schwerer CAP, insbesondere durch Pneumokokken, eine Kombinationstherapie mit einer besseren Prognose assoziiert ist. In anderen Untersuchungen findet sich dieser Effekt nicht (siehe auch Diskussion in Paul et al. [3]). Da kontrollierte, randomisierte Studien fehlen, ist ein Selektionsbias nicht ausgeschlossen. Die meisten Experten empfehlen für die schwere CAP eine Kombinationstherapie (z. B. [2]).

Die Leitlinienempfehlung, Amoxicillin per os, bezieht sich nur auf Patienten mit leichter CAP ohne Risikofaktoren [1]. Eine Makrolid- oder eine Tetrazyklin-Monotherapie wird wegen der Häufigkeit klinisch relevanter resistenter Pneumokokken hier lediglich als Alternative empfohlen.

Herr Stollewerk beschreibt eine Patientin mit schwerer CAP, diese sollte leitliniengerecht, wie in unserem Artikel beschrieben, eine stationäre Kombinationstherapie erhalten ([1], Seite 131). Eine Monotherapie mit einem Tetrazyklin ist bei der schweren CAP nicht empfehlenswert.

Literatur

• 1 Höffken G, Lorenz J, Kern W. et al . S3-guideline on ambulant acquired pneumonia and deep airway infections.  Pneumologie. 2005;  59 612-664
• 2 Weiss K, Tillotson G S. The controversy of combination vs monotherapy in the treatment of hospitalized community-acquired pneumonia.  Chest. 2005;  128 940-946
• 3 Paul M, Nielsen A D, Gafter-Gvili A. et al . The need for macrolides in hospitalised community-acquired pneumonia: propensity analysis.  Eur Respir J. 2007;  30 525-531