RSS-Feed abonnieren
DOI: 10.1055/s-2008-1027701
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
Diagnosis, Treatment and Application of Color Doppler in Conservative Management of Abnormally Adherent Placenta
Diagnose, Therapie und Stellenwert der farbkodierten Dopplersonografie in der konservativen Behandlung der abnorm adhärenten PlazentaPublikationsverlauf
received: 30.1.2008
accepted: 14.7.2008
Publikationsdatum:
04. September 2008 (online)
![](https://www.thieme-connect.de/media/ultraschall/200906/lookinside/thumbnails/10.1055-s-2008-1027701-1.jpg)
Zusammenfassung
Ziel: Plazenta ac-, in- und percreta ist ein seltener, jedoch zunehmend häufigerer Befund, welcher mit einer hohen maternalen Morbidität einhergeht. Wir berichten über Diagnose und Therapie von Patientinnen mit abnorm adhärenter Plazenta an unserer Klinik. Serielle Farbdoppleruntersuchungen wurden durchgeführt, um Durchblutungsmuster und -dauer in abnorm adhärentem Gewebe nach konservativer Therapie zu dokumentieren. Ferner wurde der Einfluss der plazentaren Durchblutung auf die Therapie evaluiert. Material und Methoden: Retrospektive Beobachtungsstudie über Schwangere mit einer Plazenta ac-, in-, percreta, die in einem 3-Jahres-Zeitraum geboren haben. Die Diagnose erfolgte mittels B-Mode-Sonografie, farbkodierter Doppler-Sonografie, MRT und am histologischen Präparat. Für die postoperative Untersuchung wurde B-Mode und farbkodierte Doppler-Sonografie angewandt. Ergebnisse: 15 Fälle von Plazenta ac-, in-, percreta traten auf (0,29 % aller Geburten). 73,3 % waren mit einer Plazenta praevia assoziiert, 66,6 % hatten ≥ 1 Voroperation am Uterus. Die Plazentationsstörung wurde bei 5 / 15 Frauen präpartal diagnostiziert; in diesen Fällen war die Komplikationsrate (0 / 5 vs. 8 / 10, p = 0,12) sowie der durchschnittliche Blutverlust signifikant geringer (1140 vs. 3080 ml, p < 0,01). 8 / 15 Frauen wurden sectio-hysterektomiert, 2 nach Embolisation der Aa. uterinae, 7 / 15 Frauen wurden organerhaltend behandelt. Hiervon war in 3 Fällen intraoperativ eine vollständige Entfernung der Plazenta möglich; in den verbliebenen 4 Fällen wurde die gesamte (n = 2) oder Teile (n = 2) der Plazenta belassen, postoperativ Methotrexat verabreicht und engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen durchgeführt. Mit seriellen Farbdoppleruntersuchungen konnte das Sistieren der Durchblutung zum adhärenten Gewebe 9 – 13 Wochen postoperativ nachgewiesen werden. Dies war gefolgt von vollständiger Resorption (n = 1) bzw. Spontanexpulsion (n = 1) der Gewebereste. In zwei Fällen (Plazenta praevia percreta) erfolgte nach fehlendem Nachweis einer Durchblutung die komplikationslose Kurettage. Schlussfolgerung: Die hohe maternale Komplikationsrate bei Plazenta ac-, in-, percreta kann durch eine präpartale Diagnose und elektive Entbindung gesenkt werden. Ein organerhaltendes Vorgehen ist bei tiefen Implantationsstörungen in ausgewählten Fällen erfolgversprechend. Die Embolisation der uterinen Arterien und/oder Methotrexat als adjuvante Therapie können eingesetzt werden. Der farbdopplersonografische Nachweis des Sistierens der plazentaren Durchblutung scheint der Resorption, der Spontanexpulsion bzw. als Zeichen einer operativen Entfernbarkeit der Plazenta ohne erhöhten Blutverlust mittels Kurettage vorauszugehen.
Abstract
Purpose: Placenta ac-, in-, percreta is rare, but associated with high maternal morbidity. We report the results of diagnosis and management of patients with this condition at our institution. Serial color Doppler examinations were performed to investigate the pattern and duration of perfusion to abnormally adherent placenta after conservative treatment. The influence of these results on management decisions was evaluated. Materials and Methods: Women with placenta ac-, in-, percreta delivering within a three-year interval were included. Diagnosis was established by ultrasound, color Doppler, MRI, and histology specimen. B-mode ultrasound and color Doppler were applied post-operatively. Results: Fifteen cases of placenta ac-, in-, percreta occurred (0.29 % of deliveries). 73.3 % were associated with placenta previa, 66.6 % had ≥ 1 previous uterine surgery. Abnormal placentation was diagnosed antenatally in 5 / 15 cases; in these women complication rate (0 / 5 vs. 8 / 10, p = 0.12) and blood loss was significantly lower (mean 1.140 vs. 3.080 ml, p < 0.01). 8 / 15 women underwent Cesarean hysterectomy, 2 after embolization of uterine arteries. 7 / 15 women had conservative management. In 3 of these cases complete removal of the placenta was achieved; in the remaining 4 the entire (n = 2) or parts (n = 2) of the placenta were left in place, methotrexate was administered postoperatively, and close clinical and laboratory controls were performed. Serial color Doppler examinations revealed cessation of blood flow to the adherent tissue 9 – 13 weeks postoperatively, followed by complete resorption (n = 1)/expulsion (n = 1) of placental fragments. In two cases (placenta previa percreta) curettage was performed without major complications after negative blood flow. Conclusion: The high maternal morbidity of placenta ac-, in-, percreta can be reduced with antenatal diagnosis and elective delivery. Conservative management of placenta percreta may be considered in selected cases, with embolization and/or methotrexate as an adjuvant therapy. Serial examinations of the perfusion in the retained placental tissue allow conclusions about the degree of involution and aid in determining the appropriate timing of curettage if necessary.
Key words
placenta accreta - embolization - color Doppler - Cesarean section hysterectomy - methotrexate
References
- 1 Miller D A, Chollet J A, Goodwin T M. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177 210-214
- 2 Wu S, Kocherginsky M, Hibbard J U. Abnormal placentation: Twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192 1458-1461
- 3 Oyelese Y, Smulian J C. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006; 107 927-941
- 4 Jaraquemada J MP, Pesaresi M, Nassif J C. et al . Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004; 83 738-744
- 5 Usta I M, Hobeika E M, Abu Musa A A. et al . Placenta previa-accreta: Risk factors and complications. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 1045-1049
- 6 Hudon L, Belfort M A, Broome D R. Diagnosis and management of placenta percreta: A review. Obstet Gynecol Surv. 1998; 53 509-517
- 7 Chou M M, Ho E SC, Le Y H. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 15 28-35
- 8 Comstock C H, Love J J, Bronsteen R A. et al . Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190 1135-1140
- 9 Warshak C R, Eskander R, Hull A D. et al . Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2006; 108 573-581
- 10 Fuchs I, Dudenhausen J W, Sehouli J. et al . Störungen der Plazentation und Nabelschnurinsertion. Ultraschall in Med. 2008; 29 4-23
- 11 Dubois J, Garel L, Grignon A. et al . Placenta percreta: Occlusion and embolization of the internal iliac arteries to reduce intraoperative blood loss. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176 723-726
- 12 ACOG Practice Bulletin Nr.76. Obstet Gynecol. 2006; 108 1039-1047
- 13 Tan C H, Tay K H, Sheah K. et al . Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accreta. AJR. 2007; 189 1158-1163
- 14 Kayem G, Davy C, Goffinet F. et al . Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2004; 104 531-536
- 15 Timmermans S, Hof A C, Duvekot J J. Conservative management of abnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Survey. 2007; 62 529-539
- 16 Bretelle van F, Courbiere B, Mazouni C. et al . Management of placenta accreta: Morbidity and outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007; 133 34-39
- 17 Merz W M, Trautmann K. Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen. Beckermann MJ, Perl FM Frauen-Heilkunde und Geburts-Hilfe Basel; Schwabe 2004: 1076-1095
- 18 Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis S J. et al . Placenta accreta – summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta. 2002; 23 210-214
- 19 Levine A B, Kuhlman K, Bonn J. Placenta accreta: Comparison of cases managed with and without pelvic artery balloon catheters. J Matern Fetal Med. 1999; 8 173-176
- 20 Greenberg J I, Suliman A, Iranpour P. et al . Prophylactic balloon occlusion of the internal iliac arteries to treat abnormal placentation: a cautionary case. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197 470.e1-470.e4
- 21 Shih J C, Cheng W F, Shyu M K. et al . Power Doppler evidence of placenta accreta appearing in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 19 623-631
- 22 Chen Y J, Wang P H, Liu W M. et al . Placenta accreta diagnosed at 9 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 19 620-622
- 23 Wong H S, Cheung Y K, Strand L. et al . Specific sonographic features of placenta accreta: tissue interface disruption on gray-scale imaging and evidence of vessels crossing interface-disruption sites on Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29 239-241
- 24 Krapp M, Baschat A A, Hankeln M. et al . Gray scale and color Doppler sonography in the third stage of labor for early detection of failed placental separation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 15 138-142
- 25 Krapp M, Axt-Fliedner R, Berg C. et al . Clinical application of grey scale and colour Doppler sonography during abnormal third stage of labour. Ultraschall in Med. 2007; 28 63-66
- 26 Henrich W, Fuchs I, Ehrenstein T. et al . Antenatal diagnosis of placenta percreta with planned in situ retention and methotrexate therapy in a woman infected with HIV. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 20 90-93
- 27 Jaffe R, DuBeshter B, Sherer D M. et al . Failure of methotrexate treatment for term placenta percreta. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171 558-559
- 28 Mussalli G M, Shah J, Berck D J. et al . Placenta accreta and methotrexate therapy: Three case reports. J Perinat. 2000; 5 331-334
- 29 Sherer D M, Gorelick C, Zigalo A. et al . Placenta previa percreta managed conservatively with methotrexate and multiple bilateral uterine artery embolizations. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30 227-230
Dr. Waltraut Merz
Obstetrics and Prenatal Medicine, University Bonn
Sigmund-Freud-Str. 25
53105 Bonn
Telefon: ++ 49/2 28/28 71 64 89
Fax: ++ 49/2 28/28 71 60 88
eMail: Waltraut.Merz@ukb.uni-bonn.de