Schrittmacheralgorithmen zur Minimierung der rechtsventrikulären Stimulation

Abstract

Recent large, prospective, multi-centre trials have demonstrated detrimental effects of unnecessary right ventricular pacing. This review summarizes the results of the major trials and sheds light on the potential mechanisms that cause the unfavourable outcome. Different programming strategies to avoid unnecessary pacing in dual chamber pacemakers and implantable cardioverters defibrillators - especially in respect of every day clinical practise - are discussed.

Kernaussagen

• Eine unnötige rechtsventrikuläre Stimulation bei (zumindest phasenweise) erhaltener intrinsischer atrioventrikulärer Überleitung führt zu einer frühzeitigen Batterieerschöpfung des Impulsgebers und erhöht die Morbidität des Vorhofflimmerns und der Herzinsuffizienz bei Schrittmacherpatienten; bei Patienten mit implantierten Defibrillatoren und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion erhöht sie zusätzlich die Gesamtmortalität.

• Es besteht für Schrittmacherpatienten eine lineare Korrelation zwischen ventrikulärem Stimulationsanteil und dem Risiko des Vorhofflimmerns für ventrikuläre Stimulationsanteile zwischen 0 und 80 % und eine lineare Korrelation zwischen ventrikulärem Stimulationsanteil und dem Herzinsuffizienzrisiko für ventrikuläre Stimulationsanteile zwischen 0 und 40 %. Reduktionen der ventrikulären Stimulationslast für höhere Stimulationsanteile haben keinen Einfluss auf die Patientenmorbidität.

• Aufgrund der eindeutigen Datenlage besteht auch bei asymptomatischen Patienten die Indikation zur Umprogrammierung der Impulsgeber, um eine überwiegend eigene atrioventrikuläre Überleitung zu erzielen.

• Der Schrittmacher sollte vorzugsweise im DDD(R)-Modus mit langer AV-Zeit und ggf. Anwendung der AV-Hysteresefunktion eingestellt werden. Alternativ können automatische Umschaltungen in den AAI(R)-Modus unter gleichzeitiger Überwachung der intrinsischen AV-Überleitung durch den Impulsgeber genutzt werden.

• Um eine eigene atrioventrikuläre Überleitung zu erreichen, können PQ-Zeiten bis zu 270 ms akzeptiert werden.

• Gelingt es im DDD(R)-Modus nicht, die AV-Zeit für eine eigene Überleitung zu optimieren, sollte geprüft werden, ob alternativ eine Stimulation vorzugsweise im AAI(R)-Modus klinisch vertretbar ist.

• Unter optimierter Programmierung der Impulsgeber auf eine eigene atrioventrikuläre Überleitung können ungewöhnliche EKG-Konstellationen auftreten (z. B. Stimulation mit Frequenzen geringer als der programmierten Grundfrequenz oder fehlende getriggerte ventrikuläre Stimulation nach Vorhofdepolarisation bei automatischem Umschalten in den AAI(R)-Modus; inadäquate Vorhofarrhythmiedetektion durch Fernfeldsignale, „repetitive non-reentrant VA-synchrony”), deren Kenntnis und differenzialdignostische Abgrenzung für eine optimale Versorgung der Patienten bedeutsam ist.

• Eine Optimierung der Schrittmacherprogrammierung auf eine intrinsische atrioventrikuläre Überleitung kommt nicht in Betracht für Patienten mit kardialer Resynchronisationstherapie oder hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie.

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