Diagnostik und Therapie der Trachealruptur nach stumpfem Thoraxtrauma

Zusammenfassung

Tracheobronchiale Verletzungen sind seltene aber potentiell vital bedrohliche Verletzungen bei stumpfem Thoraxtrauma. Fallbericht: Wir schildern den Verlauf bei einem 34jährigen Pkw-Fahrer, der nicht angegurtet in suizidaler Absicht gegen einen Alleebaum geprallt war. Bei dem Patienten bestand ein ausgeprägtes zervikothorakales Weichteilemphysem sowie ein Hämatothorax, Lungenkontusionen und ein Mediastinalemphysem. Die fiberoptische Inspektion bestätigte die Verdachtsdiagnose einer Tracheobronchialverletzung in Form eines ca. 2 cm langen Einrisses der Pars membranacea der Trachea bis kurz vor die Carina. Nach Intubation mit einem Doppellumentubus wurde über einen rechtsthorakalen Zugang die Ruptur chirurgisch versorgt. Postoperativ wurde bei respiratorischer Insuffizienz durch linksbetonte Lungenkontusionen die seitengetrennte Ventilation zur Schonung der Naht mit geringem Inspirationsdruck auf der trachealen Seite und höherem Beatmungsdruck mit PEEP auf der linken endobronchialen Seite (Lungenkontusion) fortgesetzt. Am vierten postoperativen Tag konnte der Patient extubiert und am siebten Tag von der Intensivstation verlegt werden. Schlußfolgerung: Tracheobronchiale Rupturen sind seltene Komplikationen des Thoraxtraumas, in erster Linie verursacht durch starke Cewalteinwirkung, z.B. bei Hochgeschwindigkeitsunfällen. Pathophysiologisch werden folgende Mechanismen diskutiert: 1. plötzliche exzessive Erhöhung des intratrachealen Drucks bei geschlossener Glottis, 2. schwere Kompressionen des Thoraxdurchmessers mit Verlagerung der Lungen in Relation zur Carina, 3. Akzelerationsoder Dezelerationstraumen mit Verschiebung der Trachea mit entsprechender Scherwirkung, 4. Hyperextension im Bereich der Halswirbelsäule mit direkter Cewalteinwirkung, 5. Perforierende Verletzungen. Dementsprechend werden etwa 80 % der tracheobronchialen Rupturen nahe der Carina gefunden. Dyspnoe, Hämoptysis, Stridor sowie Weichteilemphysem, Pneumothorax und Mediastinalemphysem müssen den Verdacht auf eine tracheobronchiale Verletzung lenken. Diagnostisches Mittel der ersten Wahl ist die (fiberoptische) Tracheobronchoskopie. Eine frühzeitige operative Versorgung dieser Verletzungen ist anzustreben (Zielsetzung: Optimierung der Beatmungssituation, Prophylaxe mediastinaler Infektionen). Die Intubation bzw. Plazierung eines Doppellumentubus zur operativen Versorgung ist ggf. fiberoptisch durchzuführen. Postoperativ ist die Spontanatmung bezüglich der Druckbelastung der Ruptur bzw. Trachealnaht am günstigsten. Erfordert die respiratorische Situation des Patienten eine Respiratortherapie, so kann, je nach Lokalisation der Verletzung, eine seitengetrennte Ventilation auch postoperativ indiziert sein.

Summary

Tracheobronchial ruptures are rare but potentially lifethreatening events. We report on the case of a 34-year-old suicidal unrestrained car driver, who developed subcutaneous and mediastinal emphysema and right-sided haematothorax following blunt thoracic trauma. Fibreoptical inspection of the tracheobronchial system revealed a rupture (approximately 2 cm in length) of the pars membranacea of the trachea ending shortly above the carina. CT-scan confirmed the diagnosis of mediastinal emphysema, tracheal rupture and, in addition, left-sided pulmonary contusion. A repair of the tracheal tear was performed by right-sided thoracotomy using a double-lumen tube. The left-sided double-lumen tube was used postoperatively to achieve respirator ventilation with low pressure on the tracheal lumen and on the suture of the tracheal tear. On the other hand, sufficient airway pressure with PEEP for the left lung showing contusion could be provided, using the endobronchial tube. The postperative course was without complications. The patient was on respiratory support for three days due to his pulmonary contusion. Following final endoscopic control of the trachea he was discharged from the ICU one week after the trauma. The clinical and radiological signs of tracheobronchial ruptures are discussed (respiratory distress, haemoptysis, cyanosis, localised pain, hoarseness, coughing, dysphagia, stridor, subcutaneous emphysema and pneumothorax, tension pneumothorax, mediastinal emphysema). Fibreoptic bronchoscopy is the present gold standard for confirming the diagnosis. The surgical and anaesthesiological approach to the management of tracheobronchial ruptures is described reviewing the current literature.

Schlüsselwörter:

Thoraxtrauma - Atemwegsverletzungen - Trachealruptur

Key words:

Blunt chest trauma - Airway injury - Tracheobronchial rupture