42-jähriger Patient mit B-Symptomatik, generalisierter Lymphadenopathie und subpleuralen Herdbildungen

Ein 42-jähriger Patient wird wegen Fieberschüben bis 40°, Hämoptysen, Appetitverlust, Gewichtsabnahme und Erbrechen unter der Verdachtsdiagnose einer Raumforderung des Pankreaskopfes eingewiesen. Einzige Vorerkrankung ist eine Rheumatoide Arthritis, die -nach Ausschluss einer aktiven Tuberkulose – seit 6 Monaten mit dem Anti-TNF-α Antikörper Adalimumab (Humira®) behandelt wird. Laborchemisch besteht eine relative Lymphopenie, die Transaminasen sind ebenso wie die LDH, die BSG und das C-reaktive Protein erhöht. Die Röntgenthoraxuntersuchung zeigt eine diffuse noduläre Infiltration der Lunge, die Lungensonographie multiple kleinste subpleurale echogene Herde. Weiterhin finden sich multiple mesenteriale, retrocavale, paraaortale und cervicale Lymphknoten, die nach Injektion eines Signalverstärkers nur im Randbereich gering Kontrastmittel aufnehmen. Darüber hinaus zeigen sich multiple echoarme Herdbildungen in der Milz ohne Kontrastmittelaufnahme und eine erheblich wandverdickte Gallenblase. Die ultraschallgesteuerte Leberpunktion ergibt den Befund verkäsender Granulome, weiter zeigt sich eine positive Reaktion auf den Mendel-Mantoux-Test und im peripheren Blut lassen sich spezifische T-Lymphozyten gegen Mycobacterium tuberculosis nachweisen. Ein Primärkomplex findet sich nicht. Nach Beginn einer 4-fach – Therapie (Ethambutol, Rifampicin, Isoniazid und Pyrazinamid) kommt es innerhalb von 10 Tagen zu einer raschen Besserung der Beschwerden. Zusammengefasst zeigt sich bei dem Patienten eine Miliar- und Lymphknotentuberkulose mit atypischen laborchemischen und sonografischen Befunden ohne Nachweis einer Primärinfektion. Ursache dieser atypischen Miliartuberkulose ist die Immunsuppression unter Therapie mit dem Anti-TNF-α Antikörper Adalimumab. Unter Berücksichtigung von Anamnese und Klinik werden die sonografisch erhobenen Befunde zusammen mit den laborchemischen und radiologisch erhobenen Befunden diskutiert.