Phlegmonöse Gastritis bei einer 44-jährigen Patientin unter immunsuppressiver Therapie

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 44-jährige Patientin stand wegen einer rheumatoiden Arthritis unter einer Langzeit-Immunsuppression mit Leflunomid und Adalimumab. Wegen plötzlich aufgetretener diffuser Bauchschmerzen wurde sie in die chirurgische Notaufnahme eingewiesen. Bei der körperlichen Untersuchung bot sie das Bild eines akuten Abdomens mit lokaler Abwehrspannung im Oberbauch und beginnendem Kreislaufschock.

Untersuchungen: Bei den Laborwerten waren eine Leukopenie von 3300/ml (Normwert 5000 - 10 000/ml), ein C-reaktives Protein von 25 mg/dl (Normwert 0 - 0,5 mg/dl) und ein Serum-Laktat von 10 mmol/l (Normwert 0,7 - 2,1 mmol/l) auffällig. Die abdominelle Computertomographie zeigte eine diffuse Magenwandverdickung sowie Aszites. Bei der umgehend durchgeführten explorativen Laparotomie wurden 1000 ml einer trüben, jedoch bakteriologisch negativen Peritonealflüssigkeit abgesaugt; hingegen konnten aus einem Mesenterialabstrich Streptokokken der Gruppe A angezüchtet werden. Die intraoperativ durchgeführte Endoskopie zeigte eine flächenhafte hämorrhagische Gastritis. Nachdem weder eine Perforation noch eine transmurale Magenwandnekrose bestanden, wurde auf eine Resektion verzichtet.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Die diffuse Magenwandverdickung mit ausgedehnten Schleimhautnekrosen und der peritoneale Nachweis von Streptokokken bei einer immunsupprimierten Patientin wiesen auf die Diagnose der phlegmonösen Gastritis hin. Unter Therapie mit Antibiotika und Protonenpumpenhemmung erholte sich die Patientin protrahiert innerhalb von 8 Wochen. 9 Monate nach dem akuten Ereignis hat sich als einziger Folgezustand eine asymptomatische Stenose des Antrums ausgebildet.

Folgerung: Die phlegmonöse Gastritis ist eine seltene, jedoch lebensbedrohliche Komplikation einer endogenen oder exogenen Immunsuppression.

Summary

History and admission findings: A 44-year-old woman was on long-term immunosuppressive therapy with leflunomide and adalimumab for rheumatoid arthritis. She was admitted to the emergency room with diffuse abdominal pain of sudden onset. On physical examination she had rebound tenderness in all four abdominal quadrants.

Investigations: The white blood cell count was 3300/l, C-reactive protein 25 mg/dl and serum lactate 10 mmol/l. Abdominal computed tomography revealed a diffusely thickened gastric wall and ascites. At explorative laparotomy 1000 ml of a cloudy peritoneal fluid were aspirated and found to be negative for bacteria. But a culture of a mesenterial smear grew streptococci group A. Intra-operative endoscopy showed extensive hemorrhagic gastritis. Because there was no perforation or transmural necrosis gastric resection was not performed.

Diagnosis, treatment and course: Diffuse thickening of the gastric wall, extended mucosal necrosis and the peritoneal finding of streptococci in an immunocompromised patient suggested the diagnosis of phlegmonous gastritis. On treatment with antibiotics and proton pump inhibitor the patient made a slow recovery over the following eight weeks. Nine months after the event an asymptomatic antral stricture was noticed at follow-up gastroscopy.

Conclusion: Phlegmonous gastritis is a rare but life-threatening complication in immunosuppressed patients.

Schlüsselwörter

phlegmonöse Gastritis - immunsuppressive Therapie - rheumatoide Arthritis - Streptokokkeninfektion - akutes Abdomen

Key words

phlegmonous gastritis - immunosuppressive therapy - rheumatoid arthritis - streptococcal infection - acute abdominal pain

Literatur

• 1 Hu D C, McGrath K M, Jowell P S. et al . Phlegmonous gastritis: successful treatment with antibiotics and resolution documented by EUS.  Gastrointest Endosc. 2000;  52 793-795
• 2 Jaballah S, Sabri Y, Yacoubi M T. et al . Phlegmonous gastritis complicated by upper digestive hemorrhage.  Dig Dis Sci. 1999;  44 2435-2438
• 3 Jimenez R, Cedron A, Artola G. et al . Phlegmonous gastritis. Report of a case induced by Pseuomonas aeruginosa.  Rev Esp Enferm Dig. 1992;  81 417-418
• 4 Kavalar R, Skok P, Kramberger K G. Phlegmonous gastritis in a patient with rheumatoid arthritis.  Wien Klin Wochenschr. 2005;  117 364-368
• 5 Kim G Y, Ward J, Henessey B. et al . Phlegmonous gastritis: case report and review.  Gastrointest Endosc. 2005;  61 168-174
• 6 Lee B S, Kim S M, Seong J K. et al . Phlegmonous gastritis after endoscopic mucosal resection.  Endoscopy. 2005;  37 490-493
• 7 Scheppach W, Teschner M, Kirchner T. et al . Akute Pankreatitis und Magenwandnekrose durch Cholesterinembolie.  Dtsch Med Wochenschr. 1993;  118 13-18
• 8 Schultz M J, van der Hulst R WM, Tytgat G NJ. Acute phlegmonous gastritis.  Gastrointest Endosc. 1996;  44 80-83
• 9 Yu Q Q, Tariq A, Unger S W. et al . Phlegmonous gastritis associated with Kaposi sarcoma.  Arch Pathol Lab Med. 2004;  128 801-803