Doppelte tracheo-ösophageale H – Fistel – gibt es die perfekte Diagnostik? Ein Fallbericht

Ösophagusatresien treten mit einer Inzidenz von 1:2000–4000 auf. Sogenannte isolierte Fisteln, auch H-Typ oder Typ IV genannt, machen nur 4% aller Fisteln aus. Das Vorhandensein von zwei Fisteln ist eine sehr seltene Anomalie, wobei die zweite, meist proximale Fistel häufig trotz korrekter Diagnostik übersehen wird. Wir beschreiben ein Neugeborenes mit doppelter ösophagotrachealer H-Fistel bei dem die zweite Fistel initial nicht diagnostiziert wurde. Fallbeschreibung: Reifes Neugeborenes, nach Neugeboreneninfektion und Pneumonie Diagnose einer ösophagotrachealen Fistel 3cm subglottisch im Alter von 18 Tagen mittels Ösophagusbreischluck und konsekutiver flexibler Bronchoskopie. Operativer Fistelverschluss durch rechts-thorakalen extrapleuralen Zugang. Am 8. postoperativen Tag im Kontrollbreischluck Nachweis einer 2. Fistel 1,5cm proximal der ersten unmittelbar subglottisch. Bestätigung der Diagnose mittels starrer Bronchoskopie und operativer Verschluss durch links-cervikalen Zugang. Diskussion: In der Literatur finden sich nur wenige Fallberichte aber mit ähnlichem Verlauf. Der Ösophagusbreischluck ist die häufigste Untersuchungsform, z. T modifiziert durch unterschiedliche Lagerungen des Patienten im Untersuchungsablauf. Wie auch in unserem Beispiel ist der Nachweis einer 2. Fistel radiologisch nicht eindeutig zu sichern, da z.B. Mikroaspirationen eine Fistel simulieren können. Der Nachweis mittels Bronchoskopie kann bei kleineren Fistelöffnungen oder entzündeter Trachealschleimhaut ebenfalls misslingen. Kiyan et al. (Eur Radiol (2003)) favorisieren die Diagnostik mittels eines Ösophaguskatheters, bei dem die Kontrastmittelgabe druckkontrolliert in den Raum zwischen zwei, im proximalen und distalen Ösophagus positionierten, insufflierten Ballons erfolgt. Auch die Gabe von Methylenblau im Rahmen der endoskopischen Diagnostik von ösophageal her stellt eine weitere Möglichkeit zur Diagnosesicherung dar. Letztendlich bleibt die sorgfältige Inspektion des OP Gebiets, wobei wie in unserem Fall bei thorakalem Zugang Fisteln im extrathorakalen Raum nicht auffindbar sind. Conclusion: Bei einer Ösophagusatresie Typ IV sollte potenziell die Möglichkeit einer zweiten, meist proximalen Fistel in Betracht gezogen werden. Nur die sorgfältige Kombination verschiedener diagnostischer Mittel kann die Diagnose sichern.