Dickdarmtumor

Frage 1: Ein 60-jähriger Patient stellt sich bei Ihnen vor und möchte durch eine Fernsehkampagne animiert eine Darmkrebsvorsorge durchführen lassen. Die Familienanamnese ist blande und der Patient asymptomatisch. Wie kann diese Vorsorge aussehen?

Mit der Vorsorge sollte ab dem 50. Lebensjahr begonnen werden. Für das Screening zu empfehlen sind derzeit Koloskopie, Sigmoideoskopie und der Stuhltest auf okkultes Blut, auch FOBT genannt. Die Koloskopie ist den anderen Methoden überlegen. Falls die Entscheidung zugunsten lediglich einer Sigmoideoskopie fällt, sollte diese mit einem jährlichen FOBT kombiniert werden. Der FOBT alleine kommt infrage, wenn eine Spiegelung abgelehnt wird und sollte dann jährlich durchgeführt werden. Andere Möglichkeiten sind die virtuelle CT- / MRT-Kolonografie, sowie immunologisch basierte Screening-Verfahren. Letztere stehen aktuell noch unter der Erprobung, oder haben sich vor allem aus finanziellen Gründen ohne wesentliche Überlegenheit nicht durchgesetzt.

Frage 2: Der Patient lässt eine Koloskopie durchführen, bei der sich ein breitbasig aufsitzender Polyp von 2 cm Durchmesser im Colon ascendens findet, der nicht vollständig abgetragen werden kann. Die Histologie ergibt Anteile eines tubulären Adenoms.
Welches weitere Vorgehen empfehlen Sie dem Patienten und wie begründen Sie dies?

Etwa 90 % der Karzinome entstehen aus Adenomen. Da also für jedes Adenom die Gefahr der Entartung besteht, muss eine Exzision in toto mit Zuführung zur Histologie erfolgen. Die Entartungswahrscheinlichkeit ist u. a. abhängig von der Größe und dem histologischen Typ. Die geringste Entartungswahrscheinlichkeit besteht zum Beispiel beim tubulären Adenom unter 1 cm Größe, sie beträgt hier in etwa 0,4 %, die höchste beim villösen Adenomen mit sessiler Wachstumsform und über 4 cm Größe - in diesem Fall bis über 70 %.

Im Normalfall ist zur Entfernung die endoskopische Mukosaresektion ausreichend, wenn eine komplette Entfernung möglich ist, andernfalls muss das Adenom durch Kolotomie lokal makroskopisch im Gesunden exzidiert oder durch Segmentresektion entfernt werden.

Frage 3: Nennen Sie

a) weitere Risikofaktoren für die Entstehung eines kolorektalen Karzinoms und
b) einige Daten zu Epidemiologie, sowie zu Lokalisation und Histologie!

Etwa 10-15 % der Karzinome sind auf genetische Disposition durch erbliche Risikoerkrankungen zurückzuführen. Man unterscheidet polypöse und nichtpolypöse hereditäre Formen. Zu den polypösen Formen gehört die adenomatöse Polyposis coli mit der familiären Adenomatosis coli (FAP) und der attenuierten FAP, sowie den hamartösen Polypen u. a. mit dem Peutz-Jeghers-Syndrom und der juvenilen Polyposis coli. Nichtpolypöse hereditäre Formen beinhalten das hereditäre Kolonkarzinom ohne Polyposis (HNPCC) mit dem Muir-Torre-Syndrom. Weiterhin gibt es Sonderformen, die klinisch sowohl in polypöser als auch nichtpolypöser Form imponieren können, wie das Turcot- und das Gardner-Syndrom. Auch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie die Dysplasien bei Colitis ulcerosa sind Präkanzerosen. Als begünstigend gelten Ernährungsfaktoren wie fett- und fleischreiche Kost und andere Faktoren wie Rauchen und Alkoholkonsum. Das kolorektale Karzinom steht in der Häufigkeit heute an 2. Stelle der Organmalignome und betrifft Männer und Frauen etwa gleich häufig. Der Altersgipfel liegt bei 70 bis 75 Jahren. Die häufigste Lokalisation ist mit 40 % im Rektum, ca. 22 % der Karzinome befinden sich im Sigma, 18 % im Colon ascendens und 20 % im restlichen Kolon. Histologisch ist mit 85 % das Adenokarzinom führend, es folgen das muzinöse Adenokarzinom mit 10-15 %, Formen wie Siegelringzellkarzinome, undifferenzierte, kleinzellige, adenosquamöse Karzinome und das Plattenepithelkarzinom finden sich zusammengenommen in weniger als 2 % der Fälle.

Frage 4: Wie sind die a) Symptome und b) Komplikationen eines kolorektalen Karzinoms

Die Symptome sind unspezifisch und werden erst spät wahrgenommen, häufig liegen bei Diagnosestellung bereits Lymphknoten- oder Fernmetastasen vor. Zu nennen sind Anämie, Blut im Stuhl oder rektale Blutung, Stuhlunregelmäßigkeiten, Tenesmen, Ileuszustände (sehr spät) und B-Symptome wie Leistungsknick oder Gewichtsabnahme. Komplikationen können Ileus, Blutung und seltener die Darmperforation oder Fistelbildung sein.

Frage 5: Erläutern sie kurz die UICC-Stadieneinteilung des Kolonkarzinoms!

Das Stadium I entspricht einer Beschränkung des Tumors auf die Submucosa (T1) oder Muscularis propria (T2) ohne Lymphknotenmetastasen. Stadium II entspricht einer Ausbreitung von T3 bis hin zu T4, also über die Darmwand hinaus, ebenfalls ohne Lymphknotenmetastasen. Daneben wird die Kategorie pT3 in Abhängigkeit von der Inflitrationstiefe, in mm gemessen, noch in pT3a, b, c und d unterteilt. Stadium III beschreibt das Vorhandensein einer oder mehrerer Lymphknotenmetastase/-n, Stadium IV das Vorhandensein von Fernmetastasen.

Frage 6: Welche Diagnostik führen Sie vor einer Resektion eines Kolonkarzinoms durch?

Prätherapeutisch sollte neben Anamnese und klinischer Untersuchung eine Koloskopie mit Biopsie vorliegen, bei vermutetem Sitz im distalen Sigma auch eine Rektoskopie. Weiterhin sollte eine Sonografie des Abdomens, sowie ein Röntgen-Thorax in 2 Ebenen und die Bestimmung des CEA erfolgen. Bei unklarer Befundlage kann ein Spiral-CT des Abdomens oder ein MRT durchgeführt werden.

Frage 7: Wie würde Ihre primäre Therapieplanung beim Kolonkarzinom aussehen?

Für das Kolonkarzinom konnten bisher im Gegensatz z. B. zum Rektumkarzinom noch keine neoadjuvanten Therapieansätze etabliert werden, so dass zunächst eine lokale Radikalität anzustreben ist. Dies gilt auch für lokal fortgeschrittene Tumore und bei Fernmetastasen. Bei diffuser Peritonealkarzinose muss individuell entschieden werden. Bei einer ausgeprägten Metastasenleber und sicher asymptomatischem Primärtumor sollte auf die unmittelbare Operation des Primärtumors aufgrund der erhöhten postoperatvien Letalität und des Zeitverlustes für eine dringliche systematische Chemotherapie zugunsten der primären Chemotherapie verzichtet werden. Nach spätestens drei Zyklen Chemotherapie sollte jedoch dann die Operationsindikation des Primärtumors erneut diskutiert werden.

Frage 8: Beschreiben Sie die lokale und lymphogene Ausbreitung eines Kolonkarzinoms und die Konsequenzen daraus für die Chirurgie. Wie sieht dies bei einem Rektumkarzinom aus?

Kolonkarzinome wachsen vorwiegend zirkulär und metastasieren zunächst in die perikolischen Lymphknoten. Wäre vom intramuralen Tumorwachstum her ein Sicherheitsabstand von 2 cm ausreichend, so reicht das regionäre Lymphabflussgebiet über diesen Bereich hinaus. Lymphknotenmetastasen breiten sich dabei entlang des versorgenden Arterie aus. Daher wird das Ausmaß der Darmresektion durch die Resektion der versorgenden Gefäße vorgegeben. Liegt ein Primärtumor zwischen zwei zentralen Gefäßen, müssen aufgrund des bidirektionalen Lymphabflusses beide zentral abgesetzt werden. Das Resektionsausmaß orientiert sich damit am Versorgungsgebiet der durchtrennten Gefäße.

Beim Rektum erfolgt aus dem oberen Teil der Lymphabfluss überwiegend entlang der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior. Ein Abfluss aus dem unteren Teil des Rektums über die Aa. iliacae internae zu den paraaortalen Lymphknoten wird kontrovers diskutiert. Als Sicherheitsabstand werden beim Rektumkarzinom aboral 5 cm in situ mit partieller mesorektaler Exzision bei Tumoren im oberen Rektumdrittel gefordert und in Abhängigkeit vom histologischen Grading mindestens 2 cm bei Tumoren im mittleren und unteren Drittel, hier mit totaler Mesorektumexzision (TME).

Frage 9: Wie sehen Sie den Einsatz der Laparoskopie in der Chirurgie des kolorektalen Karzinoms?

Für die laparoskopische Tumorresektion sind die gleichen Kriterien wie für die offene Tumorresektion zu fordern. Jüngste Metaanalysen großer Studien zeigen im Hinblick auf die Prognose keine relevanten Unterschiede zwischen der offenen und der laparoskopischen Technik, sofern eine entsprechende Selektion des Patientengutes stattfindet.

Frage 10: Was können Sie über die Prognose eines Kolonkarzinoms sagen?

Die 5-Jahres-Überlebensrate des Kolonkarzinoms ist stark abhängig vom Tumorstadium. Sie liegt insgesamt bei 50-60 %. Maßgeblich ist das histopathologische Stadium. Im Stadium I liegt sie derzeit bei etwa 90-100 %, im Stadium II bei 60-90 %, im Stadium III bei etwa 30-80 % und im Stadium IV bei ca. 15-20 %. Insgesamt beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate nach R0-Resektion eines Kolonkarzinoms ohne Lebermetastasen ca. 85 %. Diese Zahlen sind stark zentrumsabhängig.

Frage 11: Wie soll die Nachsorge nach einem kolorektalen Karzinom aussehen und auf welchen Erfahrungen beruht sie?

85 % der Rezidive eines kolorektalen Karzinoms treten in den ersten 5 Jahren nach der Operation auf. Die Nachsorge sollte daher über diesen Zeitraum konsequent durchgeführt werden.

Zwar wird die Nachsorge im Stadium I und R0-Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose nicht empfohlen, es ist jedoch zu bedenken, dass bei 2-3 % aller ehemals Erkrankten metachrone Zweitkarzinome auftreten. Nach lokaler Exzision ist eine Nachsorge in jedem Fall auch im Stadium I empfohlen, da das Lokalrezidivrisiko erhöht ist. Für das Stadium IV existieren keine Empfehlungen zur Nachsorge.

Die Nachsorge besteht aus körperlicher Untersuchung und Anamnese mit Bestimmung des CEA und Abdomensonografie in 6-monatigem Abstand über mindestens 2 Jahre, dann in jährlichen Abständen. Koloskopie, (ggf. Sigmoideoskopie und Rektoskopie) werden nach 6 Monaten und 3 Jahren empfohlen. Computertomografie des Abdomens, Endosonografie (beim Rektumkarzinom), sowie konventionelle Röntgenaufnahmen des Thorax werden individuell eingesetzt.

Frage 11: Wie sehen Sie die Bedeutung von CEA als Tumormarker für das kolorektale Karzinom im Rahmen der Nachsorge?

Das karzinoembryonale Antigen CEA ist zum Screening nicht verwendbar und nicht tumorspezifisch. Im Rahmen der Nachsorge wird jedoch die Bestimmung von CEA alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre empfohlen. Ist der CEA-Wert postoperativ erhöht, erfordert dies eine weitergehende Diagnostik. Insgesamt ist die Aussagekraft des CEA in der Nachsorge jedoch eingeschränkt. So setzen z. B. 30 % aller kolorektalen Tumoren CEA nicht frei und manche Patienten mit normalen präoperativen Werten zeigen postoperativ sogar einen Anstieg von CEA. Der Wert des CEA kann zudem durch Rauchen, Leberzirrhose und entzündliche Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes oder der Lunge erhöht werden.

Dennoch konnte in einigen Studien ein Überlebensvorteil gesehen werden, wenn CEA in der Nachsorge verwendet wurde.

Frage 12: Skizzieren Sie kurz das Vorgehen nach einer Operation bei einem Kolonkarzinom in Abhängigkeit vom Tumorstadium?

Bei Patienten mit einem kurativ resezierten Kolonkarzinom im Stadium I und II ist eine adjuvante Chemotherapie im Regelfall nicht indiziert, mit einigen Ausnahmen, wie z. B. pT4-Tumore, G3-Differenzierung und nach Notfalloperationen. Im Stadium III ist eine Chemotherapie durchzuführen. Im Stadium IV, also beim Vorliegen von Fernmetastasen, z. B. Lebermetastasen muss nach einer primär palliativen Chemotherapie nach spätestens 3 Zyklen überprüft werden, ob im Falle zwischenzeitlicher Remission nunmehr nicht doch eine Metastasenresektion im Gesunden möglich ist. Mit einer derartigen Entwicklung ist in ca. 15 % der Fälle zu rechnen.