Transarterielle Chemoembolisation (TACE) des Hepatozellulären Karzinoms (HCC) bei Patienten mit Pfortaderthrombose - Erfahrungen

Zusammenfassung

Zielsetzung: Vergleichende Analyse des Krankheitsverlaufes von Patienten mit initialem Nachweis einer Pfortaderthrombose bei HCC, die mittels sequenzieller TACE behandelt wurden. Beurteilung der Effektivität und Sicherheit der Methode an einem selektionierten Patientengut. Patienten und Methode: In der vorliegenden Arbeit werden 22 Patienten mit einem HCC vorgestellt, die unter palliativer Zielsetzung mittels TACE mindestens 3-mal behandelt wurden. Alle Patienten wiesen zum Diagnosezeitpunkt eine mittels kontrastmittelverstärkter CT diagnostizierte Pfortaderthrombose auf. Die TACE wurde mit einer Embolisatsuspension bestehend aus 10,0 mg Mitomycin C sowie 10-20 ml Lipiodol vorgenommen. Die Kontrolle des Krankheitsverlaufes erfolgte mittels KM-verstärktem Multislice-CT sowie Kontrolle der Laborparameter (Blutbild, Leberenzyme und Gerinnungsparameter). Ergebnisse: Das mittlere Überleben war 15,7 ± 8,0 Monate (95 %-CI 19,0-26,7) bei einem durchschnittlichen Follow-up nach der letzten TACE von 6,1 ± 4,8 Monaten. Es wurden 5,5 ± 2,7 TACE pro Patient durchgeführt. Im Untersuchungszeitraum sind 17 / 22 (77,3 %) Patienten verstorben. In 23,5 % der Fälle wurde eine Leberinsuffizienz und in 58,8 % das Tumorleiden als Todesursache angenommen. Die kumulative 1-, 2- und 3-Jahres-Überlebensrate betrug 55,0, 21,0 und 0 %. Die durchschnittliche Tumorgröße betrug bei Behandlungsbeginn 7,2 ± 3,4 cm. Ein unifokales HCC lag in 18,2 % der Fälle vor und ein multifokales HCC in 81,8 %. In 59 % der Fälle waren zum Diagnosezeitpunkt beide Leberlappen betroffen. Im Falle einer Tumorinfiltration der Pfortader fand sich ein signifikant schlechteres Überleben (p = 0,01; kumulatives 1- und 2-Jahres-Überleben 46 % und 8 % vs. 77 % und 46 %). Die Child-Pugh-Klasse und die Tumorgröße bei Behandlungsbeginn hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Prognose. Schlussfolgerung: Die palliative Behandlung des HCC mittels TACE zeigt für Patienten mit initialem Nachweis einer Pfortaderthrombose eine verbesserte Überlebensrate. Die Frequenz an durch Leberdekompensation verstorbenen Patienten ist nicht erhöht. Patienten mit einer Tumorinfiltration der Pfortader zeigten ein signifikant schlechteres Überleben als Patienten mit einer blanden Pfortaderthrombose. Eine Pfortaderthrombose zum Diagnosezeitpunkt des HCC stellt nach unserer Ansicht keine absolute Kontraindikation zur TACE-Therapie dar, die Auswahl der Patienten zur TACE-Therapie muss die Leberfunktion der Patienten jedoch kritisch berücksichtigen.

Abstract

Purpose: Comparative analysis of the course of disease in patients with initial diagnosis of portal vein thrombosis in HCC treated with sequential TACE. Evaluation of the efficacy and safety of the method in a selected patient cohort. Patients and Methods: The study included 22 patients with HCC that were palliatively treated at least 3 times with TACE. All patients presented a portal vein thrombosis in the initial CT investigation. The TACE-procedure was carried out in regular intervals using a suspension consisting of a fixed dosage of Mitomycin C (10 mg) and 10-20 ml Lipiodol. Follow-up investigations were carried out with contrast enhanced Multislice-CT before and after TACE and control of the laboratory panel (i. e. blood count, liver enzymes and coagulation). Results: Mean survival was 15.7 months (95 %-CI 11.6-19.8) with a mean follow-up after last TACE of 6.1 ± 4.8 months. The mean number of TACE procedures was 5.5 ± 2.7. During the investigation period 17 / 22 (77.3 %) patients died. In 23.5 % retrospective analysis revealed a liver decompensation as the cause of death and in 58.8 % patients died from the tumor disease. The cumulative 1-, 2- and 3-year survival was 55.0, 21.0 and 0 %. The mean tumor size was 7.2 ± 3.4 cm. Unifocal tumors were found in 18.2 % of the cases whereas multifocal tumors were found in 81.8 %. In 59.1 % of the patients tumor extended to both liver lobes. In case of tumor infiltration of the portal vein survival was significantly worse compared to patients with no evidence of a tumor thrombosis (p = 0.01; cumulative 1- and 2-year survival 46 % and 8 % vs. 77 % and 46 %). Conclusion: The palliative treatment of the HCC with TACE shows an improvement of survival. There was no increase of death due to liver decompensation in our cohort. Patients with a tumor infiltration of the portal vein showed a significantly worsened survival. The presence of a portal vein thrombosis at the initial diagnosis of the HCC is not an absolute contraindication for TACE treatment but patients have to be elected carefully with critical regard to their liver function.

Schlüsselwörter

TACE - HCC - Überleben - Pfortaderthrombose - Tumorinfiltration

Key words

TACE - HCC - portal vein thrombosis - survival - tumor invasion

Literatur

• 1 Becker G, Soezgen T, Olschewski M, Laubenberger J, Blum H E, Allgaier H P. Combined TACE and PEI for palliative treatment of unresectable hepatocellular carcinoma.  World J Gastroenterol. 2005;  11 6104-6109
• 2 Biselli M, Andreone P, Gramenzi A, Trevisani F, Cursaro C, Rossi C, Ricca Rosellini S, Camma C, Lorenzini S, Stefanini G F, Gasbarrini G, Bernardi M. Transcatheter arterial chemoembolization therapy for patients with hepatocellular carcinoma: a case-controlled study.  Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;  3 918-925
• 3 Bolondi L, Sofia S, Siringo S, Gaiani S, Casali A, Zironi G, Piscaglia F, Gramantieri L, Zanetti M, Sherman M. Surveillance programme of cirrhotic patients for early diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma: a cost effectiveness analysis.  Gut. 2001;  48 251-259
• 4 Chung J W, Park J H, Han J K, Choi B I, Han M C. Hepatocellular carcinoma and portal vein invasion: results of treatment with transcatheter oily chemoembolization.  AJR Am J Roentgenol. 1995;  165 315-321
• 5 Colombo M. Natural history and pathogenesis of hepatitis C virus related hepatocellular carcinoma.  J Hepatol. 1999;  31 Suppl 1 25-30
• 6 Cucchetti A, Vivarelli M, Piscaglia F, Nardo B, Montalti R, Grazi G L, Ravaioli M, La Barba G, Cavallari A, Bolondi L, Pinna A D. Tumor doubling time predicts recurrence after surgery and describes the histological pattern of hepatocellular carcinoma on cirrhosis.  J Hepatol. 2005;  43 310-316
• 7 Georgiades C S, Hong K, D'Angelo M, Geschwind J F. Safety and efficacy of transarterial chemoembolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma and portal vein thrombosis.  J Vasc Interv Radiol. 2005;  16 1653-1659
• 8 Geschwind J F. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma: where does the truth lie?.  J Vasc Interv Radiol. 2002;  13 991-994
• 9 Gonzalez-Uriarte J, Valdivieso A, Gastaca M, Errasti G, Campo M, Hernandez M J, Montejo M, Bustamante J, Suarez M J, Testillano M, Fernandez J R, Ortiz de Urbina J. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients.  Transplantation Proceedings. 2003;  35 1827-1829
• 10 Groupe d'Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire . A comparison of lipiodol chemoembolization and conservative treatment for unresectable hepatocellular carcinoma.  N Engl J Med. 1995;  332 1256-1261
• 11 Herber S, Schneider J, Brecher B, Hohler T, Thelen M, Otto G, Pitton M B. TACE: Therapie des HCC vor Lebertransplantation - Erfahrungen.  Rofo. 2005;  177 681-690
• 12 Huppert P E, Lauchart W, Duda S, Torkler C, Kloska S, Weinlich M, Benda N, Pereira P, Claussen C. Chemoembolisation des hepatozellulären Karzinoms: Welche Faktoren bestimmen Therapieansprechen und Überleben?.  Fortschr Röntgenstr. 2004;  176 375-385
• 13 Jaeger H J, Mehring U M, Castaneda F, Hasse F, Blumhardt G, Loehlein D, Mathias K D. Sequential transarterial chemoembolization for unresectable advanced hepatocellular carcinoma.  Cardiovasc Intervent Radiol. 1996;  19 388-396
• 14 Hashimoto T, Nakamura H, Hori S, Tomoda K, Nakanishi K, Murakami T, Kozuka T, Monden M, Gotoh M, Kuroda C. et al . Hepatocellular carcinoma: efficacy of transcatheter oily chemoembolization in relation to macroscopic and microscopic patterns of tumor growth among 100 patients with partial hepatectomy.  Cardiovasc Intervent Radiol. 1995;  18 82-86
• 15 Ikai I, Hatano E, Hasegawa S, Fujii H, Taura K, Uyama N, Shimahara Y. Prognostic index for patients with hepatocellular carcinoma combined with tumor thrombosis in the major portal vein.  J Am Coll Surg. 2006;  202 431-438
• 16 Izaki K, Sugimoto K, Sugimura K, Hirota S. Transcatheter arterial embolization for advanced tumor thrombus with marked arterioportal or arteriovenous shunt complicating hepatocellular carcinoma.  Radiat Med. 2004;  22 155-162
• 17 Kiely J M, Rilling W S, Touzios J G, Hieb R A, Franco J, Saeian K, Quebbeman E J, Pitt H A. Chemoembolization in patients at high risk: results and complications.  J Vasc Interv Radiol. 2006;  17 47-53
• 18 Lee H S, Kim J S, Choi I J, Chung J W, Park J H, Kim C Y. The safety and efficacy of transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of patients with hepatocellular carcinoma and main portal vein obstruction. A prospective controlled study.  Cancer. 1997;  79 2087-2094
• 19 Llado L, Virgili J, Figueras J, Valls C, Dominguez J, Rafecas A, Torras J, Fabregat J, Guardiola J, Jaurrieta E. A prognostic index of the survival of patients with unresectable hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization.  Cancer. 2000;  88 50-57
• 20 Llovet J M. Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma.  J Gastroenterol. 2005;  40 225-235
• 21 Llovet J M, Burroughs A, Bruix J. Hepatocelluar carcinoma.  Lancet. 2003;  6 1907-1917
• 22 Llovet J M, Bustamante J, Castells A, Vilana R, Ayuso Mdel C, Sala M, Bru C, Rodes J, Bruix J. Natural history of untreated nonsurgical hepatocellular carcinoma: rationale for the design and evaluation of therapeutic trials.  Hepatology. 1999;  29 62-67
• 23 Llovet J M, Real M I, Montana X, Planas R, Coll S, Aponte J, Ayuso C, Sala M, Muchart J, Sola R, Rodes J, Bruix J. Barcelona Liver Cancer Group . Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial.  Lancet. 2002;  359 1734-1739
• 24 Lo C M, Ngan H, Tso W K, Liu C L, Lam C M, Poon R T, Fan S T, Wong J. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma.  Hepatology. 2002;  35 1164-1171
• 25 Miller A B, Hoogstraten B, Staquet M, Winkler A. Reporting Results of Cancer treatment.  Cancer. 1981;  47 207-214
• 26 Molmenti E P, Klintmalm G B. Hepatocellular cancer in liver transplantation.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001;  8 427-434
• 27 Ogren M, Bergqvist D, Bjorck M, Acosta S, Eriksson H, Sternby N H. Portal vein thrombosis: Prevalence, patient characteristics and lifetime risk: A population study based on 23 796 consecutive autopsies.  World J Gastroenterol. 2006;  12 2115-2119
• 28 Okuda K, Jinnouchi S, Nagasaki Y, Kuwahara S, Kaneko T. Angiographic demonstration of growth of hepatocellular carcinoma in the hepatic vein and inferior vena cava.  Radiology. 1977;  124 33-36
• 29 Pawarode A, Tangkijvanich P, Voravud N. Outcomes of primary hepatocellular carcinoma treatment: an 8-year experience with 368 patients in Thailand.  J Gastroenterol Hepatol. 2000;  15 860-864
• 30 Pirisi M, Avellini C, Fabris C, Scott C, Bardus P, Soardo G, Beltrami C A, Bartoli E. Portal vein thrombosis in hepatocellular carcinoma: age and sex distribution in an autopsy study.  J Cancer Res Clin Oncol. 1998;  124 397-400
• 31 Saccheri S, Lovaria A, Sangiovanni A, Nicolini A, De Fazio C, Ronchi G, Fasani P, Del Ninno E, Colombo M. Segmental transcatheter arterial chemoembolization treatment in patients with cirrhosis and inoperable hepatocellular carcinomas.  J Vasc Interv Radiol. 2002;  13 995-999
• 32 Saito Y, Matsuzaki Y, Doi M, Sugitani T, Chiba T, Abei M, Shoda J, Tanaka N. Multiple regression analysis for assessing the growth of small hepatocellular carcinoma: the MIB-1 labeling index is the most effective parameter.  J Gastroenterol. 1998;  33 229-235
• 33 Schoniger-Hekele M, Muller C, Kutilek M, Oesterreicher C, Ferenci P, Gangl A. Hepatocellular carcinoma in Central Europe: prognostic features and survival.  Gut. 2001;  48 103-109
• 34 Spreafico C, Marchiano A, Regalia E, Frigerio L F, Garbagnati F, Andreola S, Milella M, Lanocita R, Mazzaferro V. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma in patients who undergo liver transplantation.  Radiology. 1994;  192 687-690
• 35 Taouli B, Goh J S, Lu Y, Qayyum A, Yeh B M, Merriman R B, Coakley F V. Growth rate of hepatocellular carcinoma: evaluation with serial computed tomography or magnetic resonance imaging.  J Comput Assist Tomogr. 2005;  29 425-429
• 36 Testa R, Testa E, Giannini E, Botta F, Malfatti F, Chiarbonello B, Fumagalli A, Polegato S, Podesta E, Romagnoli P, Risso D, Cittadini G, De Caro G. Trans-catheter arterial chemoembolisation for hepatocellular carcinoma in patients with viral cirrhosis: role of combined staging systems, Cancer Liver Italian Program (CLIP) and Model for End-stage Liver Disease (MELD), in predicting outcome after treatment.  Aliment Pharmacol Ther. 2003;  17 1563-1569
• 37 Ueno K, Miyazono N, Inoue H, Nishida H, Kanetsuki I, Nakajo M. Transcatheter arterial chemoembolization therapy using iodized oil for patients with unresectable hepatocellular carcinoma: evaluation of three kinds of regimens and analysis of prognostic factors.  Cancer. 2000;  88 1574-1581
• 38 Vogl T J, Schroeder H, Trapp M, Straub R, Schuster A, Schuster M, Mack M, Souchon F, Neuhaus P. Multisequentielle arterielle Chemoembolisation fortgeschrittener hepatozellulärer Karzinome: Computertomographische Verlaufsparameter zur Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie.  Forschr Röntgenstr. 2000;  172 43-50
• 39 Yeung Y P, Lo C M, Liu C L, Wong B C, Fan S T, Wong J. Natural history of untreated nonsurgical hepatocellular carcinoma.  Am J Gastroenterol. 2005;  100 1995-2004