Endovaskuläre Aneurysmachirurgie beim alten Menschen - Methode der ersten Wahl?

Zusammenfassung

Seit über 10 Jahren steht die endovaskuläre Therapie abdomineller Aortenaneurysmen als eine im Vergleich zur offenen Aortenrekonstruktion weniger invasive und weniger belastende Alternative zur Verfügung. Im Rahmen einer retrospektiven Singlezenterstudie werden die mittelfristigen Ergebnisse der endoluminalen Aneurysmachirurgie beim alten Menschen (> 75 Jahre) retrospektiv analysiert. Dabei wurden als klinische Endpunkte aneurysmabezogene Morbidität und Mortalität, Endoleckagen Typ I oder III, Niereninfarkt- und Konversionsrate, Ruptur bzw. Aneurysma-assoziierte Sterblichkeit sowie die Häufigkeit von Zweiteingriffen definiert. Zwischen August 1994 und Oktober 2001 wurden 654 Patienten (604 Männer, Durchschnittsalter 68,5 Jahre, Spanne 40-98) einer Endograftimplantation unterzogen. Davon waren 157 Patienten (20 %) älter als 75 Jahre. Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 37 Monate (Spanne 0,1-75). Die endovaskuläre Therapie des Bauchaortenaneurysmas weist im Vergleich zu Patienten < 75 Jahre beim alten Patienten eine signifikant höhere Niereninfarktrate (9,1 vs. 21 %, p = 0,0001), Endoleckagerate (24,3 vs. 33 %, p = 0,0299) und Konversionsrate (5,8 vs. 11,5 %, p = 0,0173) auf. Die Aneurysma-assoziierten Komplikationen und Todesfälle sind ebenfalls signifikant erhöht (p = 0,0011 bzw. 0,0001). Bei dieser demografisch wichtigen und wachsenden Patientengruppe ist deshalb eine besonderes strenge Indikationsstellung notwendig. Die höhere Komplikations- und Mortalitätsrate entfacht erneut die Diskussion um eine frühzeitigere Operation bei jüngeren Patienten und damit auch kleineren Aneurysma-Durchmessern. Die Frage nach der Berechtigung der Behandlung alter Menschen mit kostenträchtigen Methoden ist insbesondere in der endovaskulären Therapie aortaler Aneurysmen nahe liegend. Randomisierte Studien stehen in Einklang mit der vorgestellten Monozenterstudie, wonach die endovaskuläre Aneurysmachirurgie bei über 75-Jährigen mit erhöhten Komplikationsraten ohne nachweisbaren mittelfristigen Überlebensvorteil einhergeht.

Abstract

During the past decade, endovascular aneurysm stent graft repair (EVAR) of abdominal aortic aneurysms has emerged as a less invasive and less burdening alternative to open surgical repair. We hypothesize that EVAR may become the treatment method of choice among elderly patients. During a 7-year-period, EVAR was performed in 654 patients at our institution. One hundred fifty seven (20 %) of these patients were older than 75 years. Our prospectively acquired database was reviewed with respect to midterm results of this elderly population. Aneurysm-related events (aneurysm-related death, endoleaks, conversion, renal infarction or aneurysm rupture) and secondary interventions were the main study endpoints. There were significantly (p < 0.05) higher endoleackage-, conversion and renal infarction rates among this subgroup of patients. In addition, aneurysm related morbidity and mortality were significantly elevated (p = 0.0011). The discussion about early operation at younger age and smaller aneurysm diameter continues. Nevertheless, improved EVAR devices and surgeon experience may make improve future results. Elective endovascular repair failed to demonstrate any benefit in elderly patients (> 75 yrs.) in the midterm outcome. In rupture, this procedure might be the treatment method of choice for patients in this age group who meet specific anatomical criteria.

Aorta - Endograft - endovaskulär - Aneurysma - Alter

aorta - aneurysm - endovascular - stent graft - elderly

Literatur

• 1 Arko F R, Hill B B, Olcott C I, Harris E JJ, Fogarty T J, Zarins C K. Endovascular repair reduces early and late morbidity compared to open surgery for abdominal aortic aneurysm.  J Endovasc Ther. 2002;  9 711-718
• 2 Böckler D, Krauss M, Mansmann U, Halawa M, Lange R, Probst T, Raithel D. Incidence of renal infarctions after endovascular AAA repair: Relationship to infrarenal versus suprarenal fixation.  J Endovasc Ther. 2003;  10 1065-1060
• 3 Böckler D, Weber H, Probst T, Raithel D. Surgical conversion after AAA repair.  J Endovasc Ther. 2002;  9 111-118
• 4 Cao P, Verzini F, Parlani G. et al . Clinical effect of abdominal aortic aneurysm endografting: 7-year concurrent comparison with open repair.  J Vasc Surg. 2004;  40 841-848
• 5 Cartier B. Carotid surgery in octogenarians: why not?.  Ann Vasc Surg. 2002;  16 751-755
• 6 Carpenter J, Baum R, Barker C. et al . Durability of benefits of endovascular versus conventional abdominal aortic aneurysm repair.  J Vasc Surg. 2002;  35 222-228
• 7 Chaikoff E L, Blankensteijn J D, Harris P L. et al . Reporting standards for endovascular aortic aneurysm repair.  J Vasc Surg. 2002;  35 1048-1060
• 8 Conway K P, Byrne J, Townsend M. et al . Prognosis of patients turned down for conventional abdominal aortic aneurysm repair in the endovascular and sonographic era.  J Vasc Surg. 2001;  33 752
• 9 Dardik A, John L, Toby G. Results of elective abdominal aortic aneurysm repair in the 1990s: a population-based analysis of 2 335 cases.  J Vasc Surg. 1999;  30 985-995
• 10 Dean R H, Woody J D, Enarson C E. et al . Operative treatments of abdominal aortic aneurysms in octogenarians: when is too much too late?.  Ann Surg. 1993;  217 721-728
• 11 Clade H. Deutsches Ärzteblatt 2005 27: B1638-B1640
• 12 Dimick J B, Cowan J A, Stanley J C, Henke P K, Pronovost P J. et al . Surgeon speciality and provider volumes are related to outcome of intact abdominal aortic aneurysm repair in the United States.  J Vasc Surg. 2003;  38 739-744
• 13 Elkouri S, Panneton M J. et al . Computed tomography and ultrasound in follow-up of patients after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm.  Ann Vasc Surg. 2004;  18 271-279
• 14 Esselstyn Jr C B, Humphries A W, Young J R, Beven E G, DeWolfe V G. Aneurysmectomy in the aged?.  Surgery. 1970;  67 34-39
• 15 Glock Y, Smile E, Dalous P. et al . Abdominal aortic aneurysmectomy in octogenarian patients.  J Cardiovasc Surg (Torino). 1990;  31 71-76
• 16 Greenhalgh R, Participants T. et al . Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial.  The Lancet. 2004;  364 843-848
• 17 Lobato A C, Rodriguez-Lopez J, Malik A. et al . Impact of endovascular repair for aortic aneurysms in octogenarians.  Ann Vasc Surg. 2001;  15 525-532
• 18 Makaroun M, Chaikof E, Naslund T, Matsumura J. Efficacy of a bifurcated endograft versus open repair of abdominal aortic aneurysms: A reappraisal.  J Vasc Surg. 2002;  35 203-210
• 19 Matsumura J, Brewster D, Makaroun M, Naftel D. A multicenter controlled clinical trial of open versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm.  J Vasc Surg. 2003;  37 262-271
• 20 Minor M E, Ellozy S, Carroccio A, Oak J, Chae K, Agarwal G, Surmay R, Teodorescu V, Morrissey N J, Jacons T, Lookstein R, Hollier L H, Marin M L. Endovascular aortic aneurysm repair in the octogenerian. Is it worthwhile?.  Arch Surg. 2004;  139 308-314
• 21 Moore W, Kashyap V, Vescera C, Quinoncs-Baldrich W. Abdominal aortic aneurysm: a 6-year comparison of endovascular versus transabdominal repair.  Ann Surg. 1999;  230 298-306
• 22 National population projections .[US Census Bureau Web site]. August 2, 2002. www.census.gov/population/www/projections/natproj.html
• 23 O'Donnell T F, Darling R C, Linton R R. Is 80 years too old for aneurysmectomy?.  Arch Surg. 1976;  111 1250-1257
• 24 O'Hara P J, Hertzer N R, Krajewski L P, Ming T, Xiong X, Beven E G. Ten-year experience with abdominal aortic aneurysm in octogenarians: early results and late outcome.  J Vasc Surg. 1995;  21 830-838
• 25 Paty P S, Lloyd W E, Chang B B, Darling R C, Leather R P, Shah D M. Aortic replacement for abdominal aortic aneurysm in elderly patients.  Am J Surg. 1993;  166 191-193
• 26 Petracek M R, Lawson J A, Rhea W G, Richie R E, Dean R H. Resection of abdominal aortic aneurysms in the over 80 age group.  South Med J. 1980;  73 579-581
• 27 Prinssen M, Verhoeven E LG, Buth J. et al . A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms.  N Engl J Med. 2004;  351 1607-1618
• 28 Raithel D, Böckler D. Ergebnisse der Stentimplantation beim Bauchaortenaneurysma.  Zentralblatt für Chirurgie. 2002;  127 660-663
• 29 Robinson D, Englund R, Hanel K C. Treatment of abdominal aortic aneurysm disease in the 9^th and 10^th decades of life.  Aust N Z J Surg. 1997;  67 640-642
• 30 Schunn C, Kalligianni K, Hetzel G, Raithel D. Conventional aortic surgery after endovascular aortic reconstruction.  Chirurg. 2000;  71 436-442
• 31 Sicard G A, Rubin B G, Sanchez L A. et al . Endoluminal graft repair for abdominal aortic aneurysms in high risk patients and octogenarians: is it better than open repair?.  Ann Surg. 2001;  234 427-435
• 32 The UK Small Aneurysm Trial Participants . Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms.  Lancet. 1998;  352 1649-1655
• 33 The UK small Aneurysm Trial Participants . Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms.  N Engl J Med. 2002;  346 1145-1451
• 34 Treiman R L, Levine K A, Cohen J L, Cossman D V, Foran R F, Levin P M. Aneurysmectomy in the octogenarian: a study of morbidity and quality of survival.  Am J Surg. 1982;  144 194-197
• 35 Veith F J, Ohki T, Lipsitz E C, Suggs W D, Cynamon J. Endovascular grafts and other catheter-directed techniques in the management of ruptured abdominal aortic aneurysms.  Semin Vasc Surg. 2003;  16 326-331
• 36 Zarins C, White R, Schwarten D. et al . AneuRx stent graft versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms: Multicenter prospective clinical trial.  J Vasc Surg. 1999;  29 292-308