Highlights der Pulmonalen Hypertonie-Literatur

Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity [1]

Die Studie beschreibt eine Gruppe von Patienten, die gleichzeitig eine Lungenfibrose und ein Lungenemphysem haben. Sie kommt zu der Schlussfolgerung, dass die CT-definierte Diagnose aus apikalem Emphysem und basaler Fibrose mit einem eingeschränkten Gasaustausch, einem hohen Risiko für pulmonale Hypertonie und einer schlechten Prognose assoziiert ist. Die Autoren vermuten, dass dieses Krankheitsbild einer eigenständigen Entität entspricht.

In die Studie wurden 61 Patienten eingeschlossen, welche die definierten Kriterien erfüllten. Es handelte sich um 60 Männer und eine Frau, das mittlere Alter betrug 65 Jahre, alle Patienten waren Raucher oder Exraucher. Das CT war charakterisiert durch ein apikal betontes, teils bullöses Emphysem und eine interstitielle Zeichnungsvermehrung in den basalen Lungenabschnitten. Es handelte sich überwiegend um pleuranahe fibrotische Veränderungen mit relativ wenig Honeycombing. 43 % der Patienten hatten Trommelschlegelfinger, 87 % wiesen bei der Auskultation basale Rasselgeräusche auf. In lediglich 8 Fällen lag eine offene Lungenbiopsie vor und zeigte in 5 von 8 Fällen ein UIP-Muster. Die mittlere Vitalkapazität war mit 90 % der Norm und die FEV₁ mit 80 % gut erhalten, dagegen war die DLCO auf 37 % stark reduziert. Im Mittel betrug der PO₂ 63 mm Hg, der PCO₂ 37 mm Hg. Bei der Echokardiographie zeigten 47 % der Patienten einen erhöhten systolischen pulmonal arteriellen Druck (> 45 mm Hg). Im Verlauf der Beobachtungszeit von 2 Jahren erhöhte sich diese Zahl auf 55 %. Das Vorhandensein einer pulmonalen Hypertonie war der wichtigste prognoselimitierende Faktor.

Kommentar

Die Autoren haben vermutlich Recht, dass es sich bei der beschriebenen Krankheit um eine eigenständige Entität handelt. Die durchgehende Rauchexposition würde primär zwar an eine COPD denken lassen, die Lungenfunktion zeigte allerdings nur eine mäßige Einschränkung der FEV₁ und eine überproportionale Absenkung der DLCO. Eine pulmonale Hypertonie wurde deutlich häufiger beobachtet, als bei COPD zu erwarten wäre. Auch einer rauchassoziierten IIP (z. B. DIP oder RBILD) oder einer IPF könnten einige Patienten zugeordnet werden. Zu diesen Erkrankungen gehört allerdings nicht ein apikales Emphysem. Dieses könnte aber eine unabhängige Zweiterkrankung darstellen. Immerhin sind beide Krankheiten rauchassoziiert. Die relativ große Zahl der hier berichteten Patienten spricht allerdings gegen ein Zusammentreffen von unabhängigen Krankheiten an einem Organ. Wahrscheinlicher ist eine gemeinsame Pathophysiologie.

Aus der Arbeitsgruppe von Norbert Völkel aus Denver stammt die Hypothese, dass eine primäre pulmonal vaskuläre Erkrankung der kleinen Pulmonalarterien zu einem Lungenemphysem und zu einer pulmonalen Hypertonie führen kann. Ein sehr schönes Tiermodell dafür ist die „rauchende Ratte”. Möglicherweise entspricht das beschriebene Krankheitsbild genau dieser Pathophysiologie, die mit einer endothelialen Dysfunktion beginnt, die über die inhalative Noxe erzeugt wird. Wir sollten in unserem klinischen Alltag diesem Krankheitsbild mehr Bedeutung zuwenden und bei Patienten mit einer überproportionalen DLCO-Erniedrigung eine hochauflösende CT-Untersuchung und eine Echokardiographie veranlassen. Bisher wurde bei diesem Krankheitsbild keine Studie mit PAH-Medikamenten durchgeführt. Es handelt sich aber dabei möglicherweise um eine Krankheit, die auf PAH-Medikamente gut ansprechen würde. Kontrollierte randomisierte Studien sind zu fordern.

Literatur

• 1 Cottin V, Nunes H, Brillet P Y. et al . Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity.  Eur Respir J. 2005;  26 (4) 586-593
• 2 Leuchte H H, Baumgartner R A, Nounou M E. et al . Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease.  Am J Respir Crit Care Med. 2006;  173 (7) 744-750
• 3 Leuchte H H, El Nounou M, Tuerpe J C. et al . N-terminal pro-brain natriuretic peptide and renal insufficiency as predictors of mortality in pulmonary hypertension.  Chest. 2007;  131 (2) 402-409
• 4 Barst R J, Langleben D, Badesch D. et al . Treatment of pulmonary arterial hypertension with the selective endothelin-A receptor antagonist sitaxsentan.  J Am Coll Cardiol. 2006;  47 (10) 2049-2056
• 5 McLaughlin V V, Oudiz R J, Frost A. et al . Randomized Study of Adding Inhaled Iloprost to Existing Bosentan in Pulmonary Arterial Hypertension.  Am J Respir Crit Care Med. 2006;  174 (11) 1257-1263
• 6 Hoeper M M, Markevych I, Spiekerkoetter E. et al . Goal-oriented treatment and combination therapy for pulmonary arterial hypertension.  European Respiratory Journal. 2005;  26 (5) 858-863