Efficacité du traitement endoscopique des fistules biliaires après hépatectomie complexe

Objectif

L'intérêt et l'efficacité du traitement endoscopique des fistules de la voie biliaire principale sont connus. En revanche, les résultats du traitement endoscopique pour fistule biliaire après hépatectomie restent très peu étudiés alors que les hépatectomies complexes se multiplient notamment dans le domaine de la cancérologie. Nous avons analysé rétrospectivement les résultats de ce traitement afin de déterminer d'éventuels caractères spécifiques dans la présentation et la prise en charge.

Patients et Méthodes

Sept patients âgés de 25 à 69 ans (3 hommes et 4 femmes) ont été inclus. Trois patients avaient eu une hépatectomie droite élargie au segment 4, 1 une bi-segmentectomie (4, 9), 1 une tri-segmentectomie (4, 5, 8) et 2 une quadri-segmentectomie (4, 5, 6, 8 et 4, 5, 6, 7). La pathologie initiale était une tumeur primitive du foie chez 3 patients, une tumeur métastatique chez 3 patients (1 adénocarcinome colique, 1 carcinome épidermoïde de l'oropharynx, 1corticosurrénalome), et un abcès du foie chez le dernier. Il existait un syndrome infectieux clinique ou biologique chez 7 patients (100%). Le débit de la fistule lors de la prise en charge endoscopique était de 300 à 700 mL/24 heures avec une moyenne de 466±150 mL/24 heures (médiane 400). Un biliome était présent en imagerie dans 6 cas sur 7 (86%). La CPRE était effectuée dans un délai de 10 à 488 jours suivant le diagnostic de fistule (médiane 15 jours), et de 22 à 548 jours après la chirurgie (médiane 27 jours) et avait été précédée d'un drainage percutané de la loge d'hépatectomie dans tous les cas. Une sphinctérotomie a été faite chez 100% des malades. Un appareillage par prothèse court-circuitant ou intubant le secteur concerné par la fistule a également été fait chez 6 malades sur 7 (86%) (une prothèse: 4 malades; 2 prothèses simultanées: 1 malade; 3 prothèses simultanées: 1 malade); un dernier patient à été traité en outre par embolisation de la fistule à l'histoacryl.

Résultats

Le nombre de CPRE nécessaire au tarissement complet de la fistule était de 1 à 3 par patient (médiane 2), sans complications observées. Le taux de tarissement complet des fistules était de 86% (6/7 patients); chez 1 malade, une diminution de 70% du débit de la fistule était observée sans tarissement complet du drainage externe malgré une CPRE de contrôle normale. Le délai de guérison était de 7 à 105 jours à partir du début de la prise en charge endoscopique (médiane 37 jours, moyenne 43±34).

Conclusion

Les fistules biliaires post-hépatectomie complexe, en raison de leur siège périphérique et d'un contexte habituellement septique, sont plus difficiles à traiter que les fistules pédiculaires. Cependant, au prix d'un délai plus long et de gestes parfois répétés incluant la mise en place de prothèses, le traitement endoscopique est efficace et a peu de complications.