Performances diagnostiques de la recherche de la mutation de l'oncogène k-ras couplée à la ponction-biopsie sous échoendoscopie pour le diagnostic des masses solides pancréatiques: étude prospective multicentrique incluant 119 patients

Introduction

Une mutation ponctuelle activante de l'oncogène k-ras est présente dans 85 à 95% des cancers du pancréas (CP). La précision diagnostique de la ponction-biopsie dirigée sous échoendoscopie (PBEE) pour le diagnostic de masse solide du pancréas varie de 81 à 85% en intention de ponction. La recherche cumulée de la mutation de l'oncogène k-ras pourrait augmenter ce rendement et améliorer le diagnostic différentiel entre cancer et pancréatite chronique pseudotumorale. Le but de cette étude était d'évaluer de façon prospective multicentrique (4 centres français) la valeur diagnostique de l'analyse de l'oncogène k-ras à partir du matériel de PBEE et couplé à la cytopathologie.

Patients et Méthodes

Chez 119 patients (H: 70, F: 49, âge moyen 65 ans, extrêmes: 31–88 ans) porteurs d'une masse solide pancréatique une PBEE a été effectuée. Une fraction du matériel cytologique a été conservée pour la recherche de la mutation ponctuelle (codon 12) de l'oncogène k-ras. Après extraction de l'ADN (microkit), cette recherche a été faite par analyse RFLP (après PCR nichée). En cas de mutation une confirmation par séquençage direct était systématiquement réalisée. Le diagnostic final a été obtenu le cas échéant à partir de l'analyse histologique de la PBEE, de l'exérèse chirurgicale, du suivi clinique, d'une deuxième PBEE ou biopsie sous TDM (voire biopsie d'un autre site si métastases) en cas de négativité de la première PBEE. Il s'agissait d'un adénocarcinome dans 79 cas, d'une pancréatite chronique pseudo-tumorale dans 16 cas et d'autres tumeurs dans 14 cas (tumeur endocrine, métastase), aucun diagnostic précis n'a été obtenu chez 10 patients nécessitant encore un suivi clinique.

Résultats

Aucun échec d'amplification a été observé (rendement d'analyse du codon 12 de k-ras par PBEE=100%). Une mutation de k-ras était retrouvée dans 51 cas d'adénocarcinome, dans 2 cas de métastase pancréatique alors qu'aucune mutation n'était détectée dans les pancréatites chroniques. Les valeurs diagnostiques de la PBEE associée ou non à la recherche de la mutation de k-ras dans le matériel de PBEE pour le diagnostic de CP versus pancréatite chronique étaient (VPP et VPN=valeurs prédictives positives et négatives):

sensibilité spécificité VPP VPN Précision

PBEE	89%	100%	100%	67%	92%
k-ras	65%	100%	100%	36%	71%
PBEE + k-ras	95%	100%	100%	57%	96%

Conclusion

Après évaluation multicentrique à large échelle, la recherche de la mutation de l'oncogène k-ras dans le matériel cellulaire de cytoponction pancréatique permet d'améliorer le diagnostic de cancer du pancréas en diminuant le taux de faux négatifs de la PBEE seule. Sa haute spécificité permet aussi de renforcer le diagnostic différentiel entre cancer et pancréatite chronique pseudotumorale de par l'absence de mutation. Un transfert de technologie à la pratique quotidienne est possible pour une technique actuellement fidèle et précise sur matériel de cytoponction.