Mucosectomie pour adénomes sporadiques du duodénum: efficace mais avec un risque élevé d'hémorragie retardée

Introduction

L'adénome sporadique du duodénum est une entité rare. Le traitement endoscopique est théoriquement bien adapté sur le plan oncologique mais est considéré comme à risque du fait de la fragilité de la paroi duodénale. Nous rapportons une série de 37 patients présentant un adénome duodénal et traités par mucosectomie endoscopique.

Patients et Méthodes

Selon la position de la lésion dans le duodénum, un endoscope à vision latérale ou un endoscope à vision axiale a été employé. La résection a toujours été conduite par anse diathermique classique (10 ou 25mm de diamètre), après injection de sérum physiologique pour soulever la lésion. Si la résection était incomplète macroscopiquement, une nouvelle séance était programmée. Les patients ont été revus en endoscopie avec biopsies de la zone de traitement, entre 3 et 6 mois après que la résection ait été jugée macroscopiquement complète.

En raison de la survenue fréquente d'hémorragies retardées, un traitement préventif des hémorragies a été conduite sur le site de la mucosectomie lors des derniers cas, soit par coagulation au plasma argon, soit par fermeture de la zone de résection par clips, ceci en fonction du diamètre.

Résultats

Trente sept patients (20 hommes, 17 femmes, âge moyen: 65 ans) présentant 37 adénomes duodénaux ont été traités. La lésion siégeait dans le premier duodénum dans 2 cas, dans D2 dans 32 cas, dans D3 dans 3 cas. Le diamètre de la lésion était <10mm: 10 cas, 10 à 20mm: 16 cas, 20 à 30mm: 2 cas et >30mm: 9 cas. Vingt neuf patients ont été traités en un temps et 8 patients ont eu 2séances (5 patients) ou 3séances (3 patients) de mucosectomie. L'analyse histologique du polype a montré dans 6 cas un ou deux foyers d'adénocarcinome in situ bien limités. La morbidité a été de 21% et la mortalité (tardive) de 2,7%. Six hémorragies retardées (16%) ont été observées, nécessitant une nouvelle endoscopie avec un traitement par clips. Une perforation (3%) a été traitée chirurgicalement chez un patient âgé de 80 ans qui a présenté 4 mois après un AVC létal. Le traitement préventif des hémorragies a concerné 14 patients (8 par plasma argon, 6 par clips). Aucun de ces patients traités préventivement n'a présenté une hémorragie secondaire contre 27% des patients non traités préventivement (p<0,05). La résection a été jugée complète après 1 à 3séances de mucosectomie chez 36 des 37 patients. Ces 36 patients ont eu ensuite un contrôle endoscopique normal du site de traitement.

Conclusion

La mucosectomie endoscopique duodénale est efficace même en cas d'adénome de plus de 30mm de diamètre. L'hémorragie secondaire retardée est très fréquente et constitue le problème majeur de ce traitement alors que le risque de perforation est faible. Le traitement préventif de l'hémorragie par application de coagulation argon ou par fermeture du site de résection par clips est utile voire nécessaire.