β₂-Sympathomimetika: Gefahren in der Asthmatherapie? Lehren aus der SMART1-Studie - Erwiderung

Wegen der zugrunde liegenden bronchialen Entzündungsreaktion müssen Asthma-Patienten ab dem Schweregrad II antiinflammatorisch behandelt werden. Dies sollte primär mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) geschehen, da diese bei niedrigem Nebenwirkungspotential von allen verfügbaren Substanzen die beste entzündungshemmende Wirksamkeit besitzen. Ab dem Schweregrad III sind zusätzlich langwirksame β₂-Sympathomimetika (LABA) empfohlen. Die kombinierte Gabe von LABAs und ICS führt zu einer größeren Lungenfunktionsverbesserung (FEV1) als eine Verdoppelung der ICS-Dosis. Somit haben zweifellos auch Fixkombinationen (LABA/ICS) ab dem Schweregrad III ihren berechtigten Stellenwert in der Asthmatherapie [2]. Bisher wurde allerdings nicht bewiesen, dass die kombinierte Gabe gegenüber der getrennten Applikation der jeweiligen Einzelsubstanzen einen medizinischen Vorteil besitzt. Es wäre zudem unlogisch, einen Wirkungsunterschied zu erwarten, wenn Dosis und Inhalationssystem von Fixkombination vs. getrennter Gabe identisch sind. Der Vorteil der Fixkombination liegt u. a. in dem Verzicht eines zweiten Trockenpulverinhalators (oder Dosieraerosols) und der zu erwartenden Compliance-Verbesserung, da die Patientenmitarbeit mit zunehmender Anwendungshäufigkeit und Medikamentenmenge nachgewiesenermaßen sinkt [3]. Fixkombinationen, sofern leitliniengerecht angewendet, sichern die dadurch für den Patienten unumgängliche und für die Behandlung der bronchialen Inflammation so wichtige ICS-Therapie. Selbstverständlich ist es falsch „automatisch” eine Fixkombination zu verordnen, insbesondere wenn die Voraussetzungen dafür nicht erfüllt sind. Ebenso richtig ist der Rat mit der Verordnung von β₂-Sympathomimetika so vorsichtig wie nur möglich umzugehen. Aus diesem Grund wurde in unserer Übersicht [5] empfohlen: „Als ideal wäre eine ausreichend hoch dosierte, vorbeugende anti-entzündliche ICS-Therapie in Kombination mit einer möglichst niedrigen β₂-Agonistendosis anzusehen.” Schwerpunkt unserer Übersicht war die Bewertung der SMART-Studie (Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial), die ausschließlich mit erwachsenen Patienten durchgeführt wurde [4]. Aus diesem Grund wurde wegen der bei Kindern deutlich schlechten Studienlage nur kurz Stellung bezogen werden. Es wird auf die Ausführungen von Berdel et al verwiesen [1]. Daraus folgend wurde empfohlen: „... bei der Beurteilung der Stoffklasse der langwirksamen b₂-Sympathomimetika noch größere Vorsicht geboten als bei den Erwachsenen ...” Diese Aussage wird durch die Ausführungen von Herrn Riedl-Seifert bestätigt. Die Substanzgruppe der b ₂-Sympathomimetika bedarf auch gerade nach der SMART-Studie der besonderen ärztlichen Aufmerksamkeit, da sie a) nicht kausal ( = antientzündlich) sondern nur symptomatisch ( = antiobstruktiv ohne die zugrunde liegende Entzündung zu beeinflussen) wirken, und b) seit den 1980er Jahren die Gefährlichkeit eines unbedachten Therapieeinsatzes dieser Substanzgruppe bekannt ist. An der leitliniengerechten Therapieempfehlung zur Behandlung des Asthmas ändert die SMART-Studie somit nichts.

Literatur

• 1 Berdel D. et al . Langwirksame b2-Sympathomimetika: Gefahren in der Asthmatherapie? .  Kinder- und Jugendmedizin. 2006;  37(8) 478
• 2 Buhl R, Berdel D, Criee C -P. et al . Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V.  Pneumologie. 2006;  60 139-183
• 3 Gillissen A. Managing asthma in the real world.  Int J Clin Pract. 2004;  58 592-603
• 4 Nelson H S, Weiss S T, Bleeker E R. et al . The salmeterol mulicenter asthma research trial. A comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol.  Chest. 2006;  129 15-26
• 5 Gillissen A. et al . b2-Sympathomimetika: Gefahren in der Asthmatherapie? Lehren aus der SMART-Studie.  Dtsch Med Wochenschr. 2007;  132 33-39