Antibiotikaanwendung - Einfluss auf Resistenzbildung und -selektion[1]

Kernaussagen

• Antibiotikaresistente Erreger treten am häufigsten auf Intensivstationen auf. Aufgrund der Vielzahl abwehrgeschwächter Patienten werden täglich Breitbandantibiotika eingesetzt. Das erzeugt einen Selektionsdruck, der entscheidend an der Verbreitung von multiresistenten Erregern beteiligt ist.

• Deutsche Intensivstationen haben ein endemisches Auftreten von methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und Breitspektrum-Betalaktamase produzierenden Enterobakterien (ESBL). Die Resistenzsituation ist noch relativ günstig verglichen mit südeuropäischen Ländern und den Vereinigten Staaten.

• Antibiotikaresistenz ist nicht nur ein von Menschen gemachtes Problem. Allerdings wird es durch den Einsatz von Antibiotika in der Human- und Veterinärmedizin extrem beschleunigt und verstärkt.

• Man unterscheidet primäre und sekundäre Resistenz (intrinsic und acquired resistance). Für die Resistenzentstehung sind fünf Hauptmechanismen verantwortlich. Kreuzresistenzen sind häufig.

• Auf Intensivstationen kommt es zur Resistenzverbreitung durch: 1. „Import” von Patienten, die mit resistenten Bakterien besiedelt sind; 2. Induktion von „schlummernden” Resistenzen (z. B. Enterobacter spp.) durch Antibiotika; 3. Selektion bereits bestehender Resistenzen durch Abtöten der sensiblen Patientenflora; 4. Mangelnde Hygiene und Kreuzübertragungen.

• Resistenzentstehung und -selektion während der Antibiotikatherapie einer Infektion beobachtet man am häufigsten bei Enterobacter spp., Pseudomonas spp. und anderen gramnegativen Bakterien. Bei Staphylococcus aureus kommt es unter Oxacillin-Therapie nicht zur Resistenzentstehung (MRSA).

• Bei resistenten, grampositiven Bakterien wie MRSA, VRE und penicillinresistenten Pneumokokken (PRP) verursacht der Antibiotikaeinsatz eine teilweise oder komplette Auslöschung der sensiblen, endogenen Flora auf der Haut (MRSA), im Darm (VRE) oder im Nasen-Rachen-Raum (PRP). Dadurch wird sowohl die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass ein Patient, der bisher frei von resistenten Bakterien war, mit resistenten Bakterien besiedelt wird (z. B. durch Kreuzübertragung) als auch, dass ein Patient, der bereits Träger von resistenten Bakterien ist, zu einer Übertragungsquelle wird und andere Patienten indirekt kontaminiert.

• Der Einsatz von Breitspektrumantibiotika trägt zur Verbreitung von MRSA bei. Dies ist insbesondere für Fluoroquinolone wie Ciprofloxacin nachgewiesen worden.

• Vielversprechende Ansatzmöglichkeiten zur Verbesserung der Antibiotikatherapie sind Deeskalationsprinzip, Einsatz neuer molekularer Methoden zur Schnellbestimmung sowie „intelligente” Systeme zur individuellen Antibiotikaberatung.

1 Erstveröffentlichung des Beitrages in: Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 130 - 135

Literatur

• 1 Kollef M H, Fraser V J. Antibiotic resistance in the intensive care unit.  Ann Intern Med. 2001;  134 298-314
• 2 Jones M E, Draghi D C, Thornsberry C, Karlowsky J A, Sahm D F, Wenzel R P. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive care unita European and North American Surveillance study (2000 - 2002).  Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2004;  3 14
• 3 Meyer E, Schwab F, Jonas D, Ruden H, Gastmeier P, Daschner F D. Temporal changes in bacterial resistance in German intensive care units, 2001 - 2003: data from the SARI (surveillance of antimicrobial use and antimicrobial resistance in intensive care units) project.  J Hosp Infect. 2005;  60 348-352
• 4 Meyer E, Schwab F, Gastmeier P, Jonas D, Rueden H, Daschner F D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in German intensive care units during 2000 - 2003: data from Project SARI (Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance in Intensive Care Units).  Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;  27 146-154
• 5 Gardner P, Smith D H, Beer H, Moellering R C. Recovery of resistance (R) factors from a drug-free community.  Lancet. 1969;  42 774-776
• 6 D’Costa V M, McGrann K M, Hughes D W, Wright G D. Sampling the antibiotic resistome.  Science. 2006;  311 374-377
• 7 Bonten M J, Mascini E M. The hidden faces of the epidemiology of antibiotic resistance.  Intensive Care Med. 2003;  29 1-2
• 8 Harbarth S, Romand J, Frei R, Auckenthaler R, Pittet D. Inter- and intrahospital transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus.  Schweiz Med Wochenschr. 2007;  127 471-478
• 9 Grundmann H, Barwolff S, Tami A. et al . How many infections are caused by patient-to-patient transmission in intensive care units?.  Crit Care Med. 2005;  33 946-951
• 10 Cosgrove S E, Kaye K S, Eliopoulous G M, Carmeli Y. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species.  Arch Intern Med. 2002;  162 185-190
• 11 Harbarth S, Harris A D, Carmeli Y, Samore M H. Parallel analysis of individual and aggregated data on antibiotic exposure and resistance in gram-negative bacilli.  Clin Infect Dis. 2001;  33 1462-1468
• 12 Courvalin P. Antimicrobial Drug Resistance: „Prediction Is Very Difficult, Especially about the Future”.  Emerg Infect Dis. 2005;  11 1503-1506
• 13 Lipsitch M, Samore M H. Antimicrobial use and antimicrobial resistance: a population perspective.  Emerg Infect Dis. 2002;  8 347-54
• 14 Harbarth S, Samore M H. Antimicrobial resistance determinants and future control.  Emerg Infect Dis. 2005;  11 794-801
• 15 Harbarth S, Cosgrove S, Carmeli Y. Effects of antibiotics on nosocomial epidemiology of vancomycin-resistant enterococci.  Antimicrob Agents Chemother. 2002;  46 1619-1628
• 16 Harbarth S, Liassine N, Dharan S, Herrault P, Auckenthaler R, Pittet D. Risk factors for persistent carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus.  Clin Infect Dis. 2000;  31 1380-1385
• 17 Hawkey P M. The origins and molecular basis of antibiotic resistance.  BMJ. 1998;  317 657-660
• 18 Deja M, Nachtigall I, Halle E, Kastrup M, Guill M M, Spies C D. Strategien für die Verordnung von Antibiotika in der Intensivmedizin.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2007;  42 108-115

1 Erstveröffentlichung des Beitrages in: Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 130 - 135