Langsamer Koloskopiker - guter Koloskopiker?

Kommentar zu:

Koloskopische Rückzugszeit und Adenomfindungsrate bei der Vorsorgekoloskopie

Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy

Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL

Rockford Gastroenterology Associates (R.L.B., J.J.V., J.F.J., R.L.G.) and the University of Illinois College of Medicine at Rockford (R.L.B., J.J.V., A.S.D., J.F.J., R.L.G.) - both in Rockford.

Hintergrund: Die Koloskopie hat sich im Tumorscreening etabliert. Um die Durchführung der Koloskopie in der täglichen Praxis zu analysieren, führten wir eine Studie über die Adenomdetektionsraten und den Zeitaufwand beim Geräterückzug unter Endoskopikern eines großen Allgemeinpraxis-Settings durch

Methoden: Während 15 Monaten führten 12 erfahrene Gastroenterologen 7882 Koloskopien durch, unter diesen 2053 Vorsorgekoloskopien bei nicht voruntersuchten Personen. Erfasst wurden Zahl, Größe und histologische Charakteristika neoplastischer Läsionen wie auch die Zeitdauer des Geräteeinführens und des Koloskoprückzugs. Wir verglichen die Detektionsrate neoplastischer Läsionen zwischen Gastroenterologen mit mittlerer Rückzugszeit von weniger und von mehr als 6 Minuten. Diese 6 Minuten sind nach Expertenmeinung das Minimum der Rückzugszeit für eine adäquate Koloninspektion.

Ergebnisse: Neoplasien (vorwiegend Adenome) wurden bei 23 % der gescreenten Personen gefunden. Es gab große Unterschiede zwischen den Gastroenterologen in der Adenomdetektionsrate (Variationsbreite der mittleren Läsionszahl pro untersuchte Person 0,10 - 1,05; Variationsbreite der Personen mit Adenomen 9,4 - 32,7 %) wie auch in den Rückzugszeiten von Zökum bis Anus (3,1 - 16,8 min für Koloskopien ohne Polypektomie). Im Vergleich zu Koloskopikern mit Rückzugszeiten von weniger als 6 Minuten hatten die Kollegen, die hierzu länger als 6 Minuten brauchten, höhere Detektionsraten von jeglichen Neoplasien (28,3 % vs. 11,8 %, p < 0,001) wie auch von fortgeschrittenen Neoplasien (6,4 % vs. 2,6 %, p = 0,005).

Schlussfolgerungen: In diesem Allgemeinpraxis-Setting beobachteten wir höhere Adenomdetektionsraten bei Endoskopikern mit längeren Koloskoprückzugszeiten. Der Effekt der unterschiedlichen Rückzugszeiten auf die Detektionsrate von Läsionen und die kolorektale Karzinomprävention sind im Kontext eines allgemeinen koloskopischen Screenings nicht klar. Unsere Studie war präliminär, sodass Generalisierbarkeit und Implikationen für die klinische Praxis in weiteren Studien geklärt werden müssen.

N Engl J Med 2006; 355: 2533 - 2541

Versorgungsforschung ist das Gebot der Stunde - offensichtlich auf dieser Wohlwollenswelle hat es diese doch insgesamt relativ banale Arbeit bis ins New England Journal geschafft. Die Aussage - langsamere Koloskopiker sind gründlicher und finden mehr Adenome - ist natürlich prinzipiell logisch und nachvollziehbar. Die Autoren sagen aber schon in ihrer Abstract-Schlussfolgerung, dass dies nur vorläufige Ergebnisse sind und die Implikationen erst in weiteren Studien festgelegt werden müssen. Wozu dann über 3000 Patienten analysieren, wenn man doch keine Schlussfolgerungen für die Praxis ziehen kann? Das hat vielleicht auch seine Gründe.

Kritikpunkte. Unterhalb der Schwelle großer Offensichtlichkeit, die sich auch schnell in den Wissenschaftsteil von Tageszeitungen vorgearbeitet hat, sind doch noch einige Fragen zu stellen:

Schon das Studienziel („die Durchführung der Koloskopie in der täglichen Praxis zu analysieren”) klingt ziemlich wenig fokussiert. Als eigentliches Studienziel wird dann zwar der Cut-off von 6 Minuten genannt, aber irgendwie wird man den Eindruck nicht ganz los, dass sich dieses Ziel erst so richtig bei Sichtung der Daten ergeben hat. Die schnellen und schlampigen Untersucher sind auch nur 3 Kollegen, auf denen diese Aussage beruht, oberhalb von 10 Minuten wird die Ausbeute an Adenomen aber noch höher, und vielleicht hätte man bei längerer Untersuchungszeit noch mehr Adenome gefunden? Über die Form der Adenome (flat adenomas als möglicher Qualitätsparameter) wird in der Arbeit nichts gesagt. Tabelle 2 der Arbeit (Tab. 1) zeigt die Originaldaten (etwas anders angeordnet). Hier erkennt man zunächst einen eindeutigen Zusammenhang zwischen Rückzugszeit und Adenomrate, was in weiteren Tabellen und Graphiken mit Korrelationskoeffizienten in der Arbeit untermauert wird.

Tabelle 1 Mittlere Rückzugszeit, Patienten mit Adenomen und fortgeschrittene Adenome pro Patient bei schlechten, guten und sehr guten Untersuchern Mittlere Rückzugszeit (min) Patienten mit Adenomen Fortgeschrittene Adenome pro Patient Untersuchungen mit Polypektomie Untersuchungen ohne Polypektomie 3 schlechte Untersucher < 15 % < 0,5 5,6 3,1 9,4 0,10 6,8 3,8 12,3 0,17 8,0 4,1 13,7 0,25 5 gute Untersucher 20 - 30 % 0,4 - 0,6 8,2 6,5 24,1 0,42 10,0 7,0 22,5 0,46 9,2 6,3 25,4 0,50 8,6 6,1 28,3 0,52 9,6 7,0 25,7 0,54 4 sehr gute Untersucher > 30 % 0,5 - 1,0 10,8 7,9 32,3 0,53 12,6 9,8 32,7 0,60 13,2 11,8 31,8 0,83 19,1 16,8 32,2 1,05

Was ich persönlich nicht ganz verstehe, ist, dass die Rechnung mit den 6 Minuten eigentlich vor allem bei den Koloskopien ohne Polypektomien aufgeht (zweite Spalte) - rechnet man die Polypektomiezeit hinzu (erste Spalte), verwischen sich die Unterschiede etwas.

Die Frage ist hier schon, warum eine im New England Journal publizierte Studie die Zeiten nicht genauer misst, z. B. mit einer Stoppuhr, die bei Polypektomie dann vorübergehend angehalten wird. Hier wurden nur die Einführungs- und Rückzugszeiten von einer Schwester gemessen und auf die Minute auf- oder abgerundet. Erstaunlich ist auch die Rasanz der Polypektomie; wenn man die ersten beiden Spalten (mit und ohne Polypektomie) vergleicht, finden sich hier Unterschiede von 2 - 3 Minuten. Habe ich richtig gerechnet (z. B. in der 6. Zeile der obigen Tabelle), dann sind es im Schnitt bei den Adenomträgern 2 Adenome pro Person gewesen[*] - diese beiden in der Zeit von 2 - 3 Minuten abzutragen und zu bergen, ist schon wirklich spitze. Sicherlich wurden ja auch alle abgetragen wie es die Standards vorsehen. Hoffentlich die größeren auch alle mit Schlinge; die mittlere Polypengröße lag übrigens durchgehend zwischen 4 und 5,5 mm.

Fazit. Letztendlich bestätigt die Arbeit frühere Veröffentlichungen u. a. aus Indianapolis; die englische Sigmoidoskopiestudie konnte darüber hinaus zeigen, dass die Einschätzung der Gründlichkeit aus mitlaufenden Videos von Experten richtig eingeschätzt werden kann und mit der Adenomdetektionsrate korreliert. Solche Qualitätsparameter eröffnen vielleicht bessere Möglichkeiten des Trainings am Simulator und der Evaluation der Koloskopiequalität. Die Zeitschiene spielt aber sicherlich ebenfalls eine Rolle. Weitere Faktoren wie Kolonvorbereitung sind dagegen bislang nur ungenügend evaluiert.

Literatur

• 1 Rex D K. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates.  Gastrointest Endosc. 2000;  51 33-36
• 2 Rex D K, Imperiale T F, Latinovich D R. et al . Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy.  Am J Gastroenterol. 2002;  97 1696-1700
• 3 Sanchez W, Harewood G C, Petersen B T. Evaluation of polyp detection in relation to procedure time of screening or surveillance colonoscopy.  Am J Gastroenterol. 2004;  99 1941-1945
• 4 Simmons D T, Harewood G C, Baron T H. et al . Impact of endoscopist withdrawal speed on polyp yield: implications for optimal colonoscopy withdrawal time.  Aliment Pharmacol Ther. 2006;  24 965-971
• 5 Thomas-Gibson S, Rogers P A, Suzuki N. et al . Development of a video assessment scoring method to determine the accuracy of endoscopist performance at screening flexible sigmoidoscopy.  Endoscopy. 2006;  38 218-225

1 25% mit Adenomen und 0,5 Adenome insgesamt pro Person bedeuten auf 100 Personen umgerechnet: 25 von 100 haben Adenome; 100 Personen haben zusammen 50 Adenome, diese 50 verteilen sich aber auf die 25 Personen - also 2 pro Patient.