Paediatric Blunt Abdominal Trauma: Challenges of Management in a Developing Country

Abstract

Background: In developed countries, the availability of advanced imaging techniques has reduced the necessity for laparotomy following blunt abdominal trauma in children. Laparotomy rates still remain high in developing countries where these advanced imaging techniques are lacking. A simple management protocol to identify patients who require laparotomy could reduce the laparotomy rate in children with blunt abdominal trauma in these countries. Patients/Methods: This is a review of children aged 15 years or below managed in our institution over a 5 1/2-year period for blunt abdominal trauma. The children were divided into two groups. Group A consisted of children managed from January 1999 - December 2000. During this period, there was no protocol. Group B consisted of children managed from January 2001 - June 2004. During this period, a simple management protocol was introduced. The laparotomy rates in the two groups were analysed using a simple chi-square. Results: A total of 48 children, representing 63 % of children with abdominal trauma during the study period, were examined (Group A 17; Group B 31). Their ages ranged from 1.5 years - 15 years (median 9 years). Thirty-four were boys, 14 were girls (M : F = 2.4 : 1). Road traffic accidents accounted for 38 (79.1 %) and falls from heights for 9 cases (18.75 %), and one boy with a hydronephrotic kidney fell off the staircase at home. The diagnosis was clinical, supported by abdominal ultrasound scan (USS) and plain abdominal film. Twenty-eight (58.3 %) children had laparotomy (15 in Group A; 13 in Group B). There was a statistically significant difference in the laparotomy rates between Group A and B (p < 0.01). Nineteen children were managed nonoperatively (2 in Group A; 17 in Group B); one child died before an operation could be performed. There were 59 abdominal organ injuries in 45 children. In 2 children, ultrasound could not diagnose any organ injury. There were 33 splenic injuries; 15 children had splenic conservation, 7 underwent a splenectomy, while 10 were managed nonoperatively. One child with splenic injury died before operation. Of 7 liver injuries, 4 required suturing of lacerations, 1 subcapsular haematoma was left undisturbed at laparotomy, while 2 were managed nonoperatively. There were 4 pancreatic injuries. Three were managed nonoperatively, while 1 associated with duodenal injury had a laparotomy. All 6 gastrointestinal injuries had laparotomy. There were 5 renal injuries: 3 had laparotomy with suturing, while 2 were managed nonoperatively. There were 4 bladder injuries: 2 had laparotomy with suprapubic catheter insertion, while 2 were managed nonoperatively. There were 7 retroperitoneal haematomas in association with other organ injuries. Associated injuries included head injury in 2, long bone fracture in 2, spinal injury and chest trauma in 1 each. There were 4 deaths, 1 before surgery could be performed. Conclusion: Blunt abdominal trauma in children resulted mainly from road traffic accidents. The use of a simple protocol supported by ultrasound scan could reduce the laparotomy rate in countries with limited facilities.

Traumatisme fermé de l'abdomen. Prise en charge dans un pays en voie de développement

But: Dans les pays développés, la possibilité de techniques d'imagerie moderne a réduit la nécessité de laparotomie, dans les suites du traumatisme fermé de l'abdomen chez l'enfant. Le taux de laparotomie demeure encore élevé dans les pays en voie de développement où ces techniques d'imagerie manquent. Un protocole thérapeutique simple pour identifier les patients qui nécessitent une laparotomie pourrait réduire le taux de laparotomies chez l'enfant avec des traumatismes fermés de l'abdomen dans ces pays. Méthodes: Ceci est une revue d'enfants âgés de 15 ans ou moins, traités dans notre institution pour une période de 5 ans et demi, pour des traumatismes fermés de l'abdomen. Ces enfants étaient divisés en deux groupes: le groupe A est constitué d'enfants traités de Janvier 1999 à Décembre 2000. Durant cette période, il n'y avait pas de protocole. Le groupe B correspondait aux enfants traités de Janvier 2001 à Juin 2004. Durant cette période, un protocole de prise en charge avait été introduit. Le taux de laparotomies dans les 2 groupes est analysé. Résultats: Un total de 48 enfants représentant 63 % des enfants avec un traumatisme fermé de l'abdomen durant cette période ont été examinés: groupe A: 17, groupe B: 31. Les âges variaient de 1 an et demi à 15 ans (moyenne 9 ans). 34 enfants étaient des garçons, 14 étaient des filles (M/F = 2,4). Les accidents de la voie publique représentaient 38 patients (79,1 %) et les chutes de grande hauteur 9 cas (18,75 %) et un garçon avec un rein hydro-néphrotique était tombé d'une échelle à la maison. Le diagnostic était clinique, aidé par une échographie (USS) et une radio simple de l'abdomen. 28 (58,3 %) des enfants ont une laparotomie, 15 dans le groupe A et 13 dans le groupe B. Il y a une différence significative dans le taux de laparotomies entre le groupe A et le groupe B (p < 0,01). 19 enfants étaient traités de manière conservative: 2 dans le groupe A, 17 dans le groupe B; un enfant est décédé sans qu'une intervention n'ait pu être réalisée. Il y avait 50 traumatismes d'un organe intra-abdominal chez 45 enfants. Chez 2 enfants, l'échographie n'a pas pu diagnostiquer l'organe lésé. Il y avait 33 traumatismes spléniques et 15 enfants ont eu une conservation de la rate, 7 ont subi une splénectomie alors que 10 étaient suivis non opérativement. Un enfant avec une plaie splénique est mort avant l'intervention. Parmi les 7 traumatismes du foie, 4 nécessitaient une suture de plaie, un hématome sub-capsulaire était laissé sans traitement au moment de la laparotomie alors que 2 étaient managés non opérativement. Il y avait 4 traumatismes du pancréas qui ont été managés non opérativement alors qu'1, associé à une plaie duodénale, a été traité par laparotomie. Parmi les 6 traumatismes gastro-intestinaux, 6 ont eu une laparotomie. Il y a 5 traumas du rein - 3 ont eu une laparotomie avec suture alors que 2 étaient managés non opérativement. Il y a 4 ruptures de la vessie: 2 ont eu une laparotomie avec insertion d'un cathéter sus pubien, alors que 2 étaient managés non opérativement. Il y a 7 hématomes rétro-péritonéaux avec d'autres lésions associées; les lésions associées comprenaient 2 traumatismes crâniens, 2 fractures des os longs, un traumatisme rachidien et un traumatisme thoracique. Il y a eu 4 décès, 1 avant la chirurgie. Conclusion: Le traumatisme fermé de l'abdomen est la conséquence des accidents de la voie publique. L'utilisation d'un protocole simple, aidé par l'échographie, peut réduire le taux des laparotomies dans les pays en voie de développement.

Traumatismos abdominales cerrados: desafíos terapéuticos en un país en desarrollo

Antecedentes: La disponibilidad de técnicas avanzadas de imagen ha reducido en los países desarrollados la necesidad de intervenciones tras traumatismos abdominales cerrados en niños. En los países en desarrollo donde estas técnicas de imagen faltan siguen siendo altas las tasas de laparotomía. Es necesario diseñar protocolos de tratamiento simples para identificar los pacientes que requieren laparotomía y reducir la tasa de las mismas en los niños con traumatismos cerrados en países en desarrollo. Pacientes/Métodos: Revisamos los niños de menos de 15 años tratados por traumatismos cerrados en un periodo de 5 años y medio. Dividimos los pacientes en 2 grupos: En el grupo A incluímos los tratados en 1999 y 2000 periodo durante el que no había protocolo. En el grupo B se incluyeron los tratados entre enero del 2001 y julio del 2004, periodo en el que se introdujo un protocolo de tratamiento sencillo. Las tasa de laparotomía en ambos grupos se comparó usando el test de Chi². Resultados: Revisamos 48 niños que representan el 63 % de aquellos con trauma abdominal tratados durante el periodo de estudio (grupo A, 17, grupo B, 38). Las edades oscilaron entre 1,5 años y 15 años (mediana 9 años). 34 eran niños y 14 niñas (M : F = 2,4 : 1). Los accidentes de tráfico fueron responsables de 38 casos (79,1 %) y las caídas desde la altura de 9 casos (18,75 %). Un niño con hidronefrosis se cayó en la escalera. El diagnóstico fue clínico y se apoyó en la ultrasonografía abdominal así como en la placa simple de abdomen. Fueron operados 28 niños (58,3 %, 15 en el grupo A y 13 en el grupo B). Hubo una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de laparotomía entre el grupo A y el B (p < 0,01). 19 niños se trataron sin operación (2 en el grupo A y 17 en el grupo B), un niño falleció antes de la operación. Hubo 59 lesiones de órganos abdominales en 45 niños. En dos de ellos la ecografía no pudo diagnosticar la lesión visceral. Hubo 33 lesiones esplénicas con 15 conservaciones y 7 esplenectomías mientras 10 fueron tratados sin operación. Un niño con lesión esplénica falleció antes de la operación. De 7 lesiones hepáticas 4 requirieron sutura, 1 observación tras descubrimiento de un hematoma subcapsular durante la laparotomía y 2 fueron tratados sin operación. Hubo 4 lesiones pancreáticas de las que 3 fueron tratadas sin operación mientras 1, asociada a lesión duodenal, requirió una laparotomía. Las 6 lesiones gastrointestinales asociadas requirieron laparotomía. Hubo 5 lesiones renales de las que en 3 se suturó el riñón mientras que 2 fueron tratadas sin operación. Hubo 4 lesiones vesicales de las que 2 se operaron dejando catéter suprapúbico mientras que las otras 2 se trataron sin operación. Hubo 7 hematomas retroperitoneales asociados con otras lesiones orgánicas que incluían trauma craneal en 2, fracturas de huesos largos en 2, lesiones raquídeas y trauma torácico en 1. Cuatro niños murieron antes de que se pudiera realizar operación alguna. Conclusion: Los traumatismos cerrados abdominales en niños suelen ser la consecuencia de accidentes de tráfico. El uso de un protocolo simple apoyado en la ecografía puede reducir la tasa de laparotomías en países con medios limitados.

Stumpfes Bauchtrauma im Kindesalter: Eine therapeutische Herausforderung in einem Entwicklungsland

Zielsetzung: Während in Industrienationen bildgebende Verfahren die Anzahl von Laparotomien bei stumpfem Bauchtrauma verringert haben, ist in Entwicklungsländern die Laparotomierate immer noch hoch. Ein engmaschiges Verlaufsprotokoll ist hier hilfreich für die Indikationsstellung für einen chirurgischen Eingriff. Patienten: Alle Patienten, die 15 Jahre oder jünger waren und wegen eines stumpfen Bauchtraumas behandelt wurden, wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Gruppe A umfasste den Zeitraum 1999 - 2000 ohne Protokoll, Gruppe B den Zeitraum 2001 - 2004 mit Behandlungsprotokoll. Die Laparotomieraten in beiden Zeitabschnitten wurden analysiert. Ergebnisse: Insgesamt wurden 48 Kinder, d. h. 63 % aller Patienten mit Abdominaltrauma untersucht (Gruppe A: N = 17, Gruppe B: N = 31. Das Alter der Kinder schwankte zwischen 1,5 - 15 Jahren (Durchschnitt: 9 Jahre; 34 Knaben, 14 Mädchen; M : F: 2.4 : 1). Am häufigsten waren Verkehrsunfälle (38 = 79,1 %) und Stürze aus größerer Höhe (9 = 18,75 %). Ein Knabe mit Hydronephrose stürzte zu Hause im Treppenhaus. Die klinische Diagnose wurde durch Ultraschall und Abdomen-Leeraufnahmen unterstützt. 28 Kinder wurden laparotomiert (15 in Gruppe A, 13 in Gruppe B). Die Laparotomiefrequenz sank im zweiten Zeitraum signifikant (p < 0,01). 19 Kinder wurden nicht operiert (2 in Gruppe A; 17 in Gruppe B). Ein Kind starb, bevor eine Operation durchgeführt werden konnte. Bei insgesamt 45 Kindern wurden 59 Bauchorgane verletzt: 33-mal die Milz, 7-mal die Leber, 4-mal das Pankreas, 6-mal der gastrointestinale Trakt, 5-mal die Nieren, 4-mal die Blase und 7-mal lag ein retroperitoneales Hämatom vor. Begleittraumen waren Schädelhirntraumen bei 2 Kindern, Frakturen langer Röhrenknochen bei 2 Patienten und bei je einem Kind ein spinales und ein Thoraxtrauma. Es kam zu 4 Todesfällen. Schlussfolgerungen: Das stumpfe Bauchtrauma im Kindesalter wird meist durch Verkehrsunfälle verursacht. Ein einfaches Verlaufsprotokoll kann helfen, die Laparotomierate zu senken.

Key words

blunt abdominal trauma - children - USS - management protocol

Mots-clés

traumatisme fermé de l'abdomen - enfants - ultra‐sonographie - protocole thérapeutique

Palabras clave

trauma abdominal cerrado - niños - ultrasonografía - protocolo de tratamiento

Schlüsselwörter

stumpfes Bauchtrauma - Kindesalter - Therapie - Ultraschall

References

• 1 Archibong A E. Abdominal trauma in children.  Postgraduate Doctor (Africa). 1995;  17 56-60
• 2 Ameh E A, Chirdan L B, Nmadu P T. Blunt abdominal trauma in children: epidemiology, management and management problems in a developing country.  Pediatr Surg Int. 2000;  16 505-509
• 3 Bergqvist D, Hedelin H, Lindbald B, Matzsch T. Abdominal injury in children: an analysis of 348 cases.  Injury. 1985;  16 217-220
• 4 Brown R A. Blunt trauma to the abdomen. Atwell J Paediatric Surgery. London; Arnold 1998: 696-708 (http://www.arnoldpublishers.com)
• 5 Eichelberger M R, Randolph J G. Progress in pediatric trauma.  World J Surg. 1985;  9 222-235
• 6 Green S M, Rothrock S G. Is pediatric trauma really a surgical disease?.  Ann Emerg Med. 2002;  39 537-540
• 7 Holmes J F, Brant W E, Bond W F, Sokolove P E, Kuppermann N. Emergency department ultrasonography in the evaluation of hypotensive and normotensive children with blunt abdominal trauma.  J Pediatr Surg. 2001;  36 968-973
• 8 Holmes J F, Sokolove P E, Brant W E, Palchak M J, Vance C W, Owings J T, Kuppermann N. Identification of children with intra-abdominal injuries after blunt trauma.  Ann Emerg Med. 2002;  39 500-509
• 9 Jaffe D, Wesson D. Emergency management of blunt trauma in children.  New Engl J Med. 1991;  324 1477-1482
• 10 Kimati V P. Childhood accidents in Dar es Dalaam.  Trop Geogr Med. 1977;  29 91-94
• 11 Knutson M M, Maull K I. Non-operative management of solid organ injuries, past, present and future.  Surg Clin N Am. 1999;  79 1357-1371
• 12 Liu M, Lee C H, P'eng F K. Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computed tomography scanning and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma.  J Trauma. 1993;  35 267-270
• 13 Ozturk H, Dokucu A I, Onen A, Otcu S, Gedik S, Azal O F. Non-operative management of isolated solid organ injuries due to blunt abdominal trauma in children: a fifteen-year experience.  Eur J Pediatr Surg. 2004;  14 29-34
• 14 Rivara F P. Epidemiology of childhood injury I. Review of current research and presentation of a conceptual framework.  Am J Dis Child. 1982;  136 399-405
• 15 Snyder C L. Abdominal and genitourinary trauma. Ashcraft KW Pediatric Surgery. Philadelphia; Saunders 2000: 204-216
• 16 Taylor G A, O'Donell R, Sivit C J, Eichelberger M R. Abdominal injury score: a clinical score for the assignment of risk in children after blunt trauma.  Radiology. 1994;  190 689-694