Sonographische Diagnose eines Bouveret-Syndroms

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 76-jährige demente Patientin wurde wegen seit 2 Tagen bestehendem postprandialem Erbrechen und zunehmenden Oberbauchschmerzen in der Notaufnahme vorgestellt. Anamnestisch war unter anderem eine Steingallenblase mit chronischer Cholezystitis bei Gallensteinleiden bekannt.

Untersuchungen: Laborchemisch zeigten sich eine leichte hypochrome Anämie mit einem Hb von 10,6 g/dl und eine Erhöhung der γGT (439 U/l) und der AP (277 U/l) bei normalem Bilirubin. Sonographisch war die Gallenblase im Vergleich zum Vorbefund vor einem halben Jahr sehr klein, der Ductus choledochus deutlich erweitert. Zusätzlich bestand eine ausgeprägte Aerobilie ohne Beteiligung des Ductus choledochus.

Diagnose: Bereits sonographisch wurde die Verdachtsdiagnose eines Bouveret-Syndroms (Duodenalobstruktion durch einen perforierten Gallenstein) mit einem 6 cm großen Konkrement im Bulbus duodeni gestellt. Endoskopisch und radiologisch konnte die Verdachtsdiagnose bestätigt werden.

Therapie und Verlauf: Bei der einen Tag nach der Diagnose durchgeführten Operation zeigte sich eine chronisch entzündlich veränderte Gallenblase mit Perforation in den Bulbus duodeni. Überraschend war das Konkrement jetzt nicht mehr im Bulbus aufzufinden. Nach Erweiterung der Operation in den Unterbauch zeigte sich nunmehr ein tief sitzender Dünndarm-Ileus mit eingeklemmtem Stein vor der Bauhinschen Klappe. Das Konkrement wurde nach Inzision entfernt, die Ileumschlinge sowie die Perforationsstelle übernäht und eine Cholezystektomie vorgenommen. Die multimorbide Patientin verstarb 8 Tage später im Multiorganversagen.

Folgerung: Die Kasuistik beschreibt den seltenen Fall eines „klassischen” Bouveret-Syndroms, das spontan in einen tiefsitzenden Gallensteinileus überging. Dieses seltene Syndrom kann bei entsprechenden klinischen Verdachtsmomenten und einem Einbeziehen des Krankheitsbildes in die differenzialdiagnostischen Überlegungen bereits mit einer Sonographie relativ sicher diagnostiziert werden.

Summary

Medical history: A 76-year-old woman with known dementia was admitted to hospital for postprandial vomiting and increasing upper abdominal pain for 2 days. Gallstones and a chronic cholecystitis had been previously documented.

Investigations: Laboratory tests revealed slight hypochromic anemia (Hb 10.6 g/dl) and an increase in gammaGT (439 U/l) and AP (277 U/l) with a normal bilirubin. The gall bladder was very small sonographically, compared to an examination 6 months earlier. Furthermore, there was a marked aerobilia in the peripheral bile ducts.

Diagnosis: Bouveret`s syndrome, with a 6cm concrement in the duodenal bulb, was suspected at the initial ultrasound examination and confirmed by endoscopy and radiology.

Treatment and follow-up: When the patient was operated the following day, a chronically inflamed gall bladder with perforation into the duodenum was found, but no concrement in the duodenal bulb. The operative field was extended and revealed a distal small bowel obstruction caused by an incarcerated stone at the ileocecal valve. The concrement was removed and a cholecystectomy with closure of the fistula performed. However, 8 days later the patient died from multiorgan failure..

Conclusion: This was a rare case of a "classical" Bouveret’s syndrome that spontaneously changed into a distal small bowel obstruction by gall stones. In an appropriate clinical setting, this condition can be diagnosed by a simple abdominal ultrasound examination.

Schlüsselwörter

Bouveret-Syndrom - Gallensteinileus - Gallensteinperforation - Sonographie

Key words

Bouveret's syndrome - gall stone perforation - gall stone small bowel obstruction - ultrasound

Literatur

• 1 Abou-Saif A, Al-Kawas F H. Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome, cholezystocholedochal fistula and gallstone ileus.  Am J Gastroenterol. 2002;  97 249-254
• 2 Bhama J K, Ogren J W, Lee T, Fisher W E. Bouveret’s syndrome.  Surgery. 2002;  132 104-105
• 3 Bertullies M, Kinzel F, Städtler N, Schulz H J. Bouveret Syndrom - seltene Ursache einer Magenausgangsstenose.  Endo heute. 2002;  15 215-217
• 4 Bouveret L. Sténose de pyloroadherent à la vesicule calceuse.  Rev Med. 1896;  16 1
• 5 Brennan B G, Rosenberg R D, Arora S. Bouveret Syndrome.  RadioGraphics. 2004;  24 1171-1175
• 6 Clavien P A, Richon J, Burgan S, Rohner A. Gallstone ileus.  Br J Surg. 1980;  77 737-742
• 7 Günter E. Gallensteinbedingte Obstruktion des Duodenums (Bouveret-Syndrom).  Endo heute. 2004;  17 41-43
• 8 Holl J, Sackmann M, Hoffmann R. et al . Shock-wave therapy of gastric outlet obstruction caused by a gallstone.  Gastroenterology. 1989;  97 472-474
• 9 Katsinelos P, Dimiropulos S, Tsolkas P. et al . Successful treatment of a duodenal bulb obstruction caused by a gallstone after endoscopic mechanical lithotrypsy.  Surg Endosc. 2002;  16 1363
• 10 Maiss J, Hochberger J, Muehldorfer S, Keymling J, Hahn E, Schneider H AT. Successful treatment of Bouveret’s syndrom by endoscopic laser lithotrypsy.  Endoscopy. 1999;  31 4-5
• 11 Reisner R M, Cohen J R. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases.  Am Surg. 1994;  60 441-446
• 12 Riegler L G, Borman C N, Noble J F. Gallstone obstruction: pathogenesis and roentgen manifestations.  JAMA. 1941;  117 1753-1759
• 13 Rickes S, Neye H, Lochs H, Wermke W. Biliodigestive Fistel mit Gallensteinileus - eine sonographische Diagnose.  Ultraschall Med. 2000;  21 186-188
• 14 Schwacha H, Galandi D, Blum H E. Endoskopische Therapie des Gallensteinileus - Welche Verfahren sind möglich? - Literaturübersicht und Kasuistik. Endoskopie heute Abstracts XXXII. Kongress der DGE-BV 2002
• 15 Zuegel N, Hehl A, Lindemann F, Witte J. Advantages of one-stage repair in case of gallstone ileus.  Hepatogastroenterology. 1997;  44 59-62