Progressive Multifokale Leukenzephalopathie als Folge immunsuppressiver Behandlung

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 62jährige Patientin bemerkte eine über Wochen langsam zunehmende Lähmung des rechten Arms. Sie hatte wegen eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) Methylprednisolon (4 mg/d) und Chlorambucil (2 mg jeden 2. Tag) erhalten. Darunter war eine klinische Remission des SLE eingetreten. Die neurologische Untersuchung bei Aufnahme erbrachte eine deutlich armbetonte schlaffe rechtsseitige Hemiparese; die übrigen körperlichen Befunde waren unauffällig.

Untersuchungen: Kernspintomographisch (T₂-gewichtet) war im subkortikalen Marklager des Gyrus praecentralis links eine hyperintense Signalveränderung ohne perifokales Ödem oder Hinweis für eine Schrankenstörung nachzuweisen, was gegen eine progrediente zerebrale Ischämie oder einen Tumor sprach. Klinisch-chemisch und liquordiagnostisch wurden außer einer Leukopenie und einem erhöhten Titer antinukleärer Antikörper keine weiteren pathologischen Befunde erhoben. Angesichts der nach zweijähriger immunsuppressiver Behandlung auftretenden progredienten Lähmungen der rechten Körperhälfte, des kernspintomographischen Befundes und der unauffälligen Liquorparameter wurde die Verdachtsdiagnose einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) gestellt, die durch Nachweis von JC-Virus-DNA im Serum und Liquor mittels Polymerase-Kettenreaktion bestätigt werden konnte.

Therapie und Verlauf: Infolge der in aller Regel tödlich verlaufenden opportunistischen Infektion des ZNS mit einem Papovavirus (JC-Virus) dehnte sich trotz Beendens der immunsuppressiven Medikation die zerebrale Marklagerschädigung innerhalb weniger Wochen weiter aus und führte zu fortschreitenden Paresen und einer organisch bedingten Persönlichkeitsstörung.

Folgerung: Zur Behandlung von Autoimmunkrankheiten stehen wirksame immunsuppressive Medikamente zur Verfügung. Die gewünschte Immunsuppression kann jedoch mit dem Risiko lebensbedrohlicher opportunistischer Infektionen verbunden sein.

Abstract

History and admission findings: A 62-year-old woman developed paresis in her right arm within several weeks. She was being treated with methylprednisolone (4 mg daily) and chlorambucil (2 mg every other day) for systemic lupus erythematodes (SLE), which was now in remission. Neurological examination on admission revealed a right flaccid hemiparesis, predominantly of the right arm. The physical examination was otherwise unremarkable.

Investigations: Magnetic resonance imaging (MRI) (T₂ weighted) showed hyperintense changes in the subcortical medullary layer of the left precentral gyrus without perifocal oedema or abnormal contrast medium uptake, which argued against progressive cerebral ischaemia or tumour. Blood and cerebrospinal fluid (CSF) showed no abnormalities except leukopenia and a raised antinuclear antibody titre. Progressive paralysis of the right side of the body after 2 years of immunosuppressive treatment, the MRI findings and an essentially normal CSE suggested progressive multifocal leucoencephalopathy (PML), confirmed by polymerase chain reaction (PCR) demonstrating JC-virus DNA in serum and CSF.

Treatment and course: As a result of the CNS infection with papovavirus JC, an opportunistic infection of the central nervous system, which is usually fatal, occurred. The cerebral changes spread within a few weeks, despite of the immunosuppressive drugs having been discontinued. The pareses progressed further and a marked personality disorder of organic origin ensued.

Conclusion: While efficacious immunosuppressive drugs against autoimmune disease are available, their use risks the occurrence of life-threatening opportunistic infections.