Erste Erfahrungen mit der laparoskopischen intraoperativen Ultraschallanwendung

Zusammenfassung

Sowohl die präoperative Ultraschalldiagnostik als auch die intraoperative laparoskopische Diagnostik weisen Lücken auf, die für eine laparoskopische Operation signifikant sein können, da diese mitunter eine Gradwanderung zwischen dem technisch Machbaren und dem Nutzen für den Patienten einschlägt. Diese Lücke könnte durch eine laparoskopische Ultraschallanwendung geschlossen worden, wenn also während der laparoskopischen Operation eine Ultraschalldiagnostik „vor Ort“ erfolgt. Der Vorteil liegt zum einen darin, daß durch die hohe Nähe zum untersuchten Organ die Schallkopffrequenz hoch sein kann, was eine bessere Auflösung bringt und zum andern, daß gezielt Strukturen darstellbar werden, die beispielsweise durch Verwachsungen dem Laparoskop nicht einsehbar werden. Hinzu kommt, daß das Laparoskop nur eine Aufsicht auf die Strukturen bieten kann, während der Ultraschall die Sicht in diese Strukturen erlaubt. Für diese Untersuchungen verwendeten wir einen eigens dafür gebauten Schallkopf der Firma Toshiba: in ein konventionelles Gastroskop wurde ein Kristallarray statt der Optik eingebaut, so daß am distalen Ende ein hochauflösendes Linear-Array mit 7,5 MFIz im frei beweglichen Gastroskop angebracht war. Eine farbdopplersonographische Untersuchung ist mittels dieses Schallkopfes möglich. Zur Untersuchung kamen 19 Patientinnen, 16 Patientinnen hatten einen Ovarialtumor. An allen Patientinnen wurde die Darstellung des Uterusmyometriums/Endometriums und Leberdarstcllung durchgeführt. In 6 Fällen mit Ovarialbefunden wurde die präoperative transvaginale Diagnostik ergänzt, indem Befunde, die als rein zystisch beurteilt wurden nun mit Binnenstrukturen gefunden wurden, in 5 Fällen war eine direkte laparoskopische Darstellung der Ovarialbefunde nicht möglich durch Verwachsungen, hier gelang das Auffinden aufgrund der intraoperativen Ultraschallanwendung problemlos. Durch die Farbdarstellung des Blutflusses war es in allen Fällen problemlos möglich bei der Operation größere Blutverluste zu vermeiden, da während dem operativen Vorgehen die Gefäßversorgung der Strukturen aufzeigbar waren. Dasselbe gilt für die Darstellung und Operation am Uterus. In der Leber konnten wir in einem Fall mittels der intraoperativen Ultraschallanwendung eine Lebermetastase sichern, die durch die transabdominale Sonographie nicht gefunden wurde. Wie aufgeführt, bietet die intraoperative Ultraschallanwendung große Vorteile für die laparoskopische Operation: sie bietet die Möglichkeit in und hinter Strukturen zu sehen, was laparoskopisch nicht möglich ist, insbesondere bei Verwachsungen. Weiter kann sie das laparoskopische Vorgehen gewissermaßen leiten, indem die Blutzufuhr der zu operierenden Strukturen aufgezeigt worden können. Wir fanden bei diesem Vorgehen Befunde, die präoperativ sich nicht derart detailliert oder überhaupt nicht darstellten. Das Ziel dieser Art der Ultraschallanwendung müssen Verbesserungen in der Diagnostik und im Staging von Tumorerkrankungen sein.

Abstract

Preoperative ultrasound as well as intraoperative laparoscopic diagnosis have both their limits, a fact that might be significant for laparoscopic surgical management. In particular, since in this surgical domain, where almost everything has become technically feasible, the operator must decide what is to the benefit of the patient. A possible solution could be laparoscopic ultrasound, i. e. ultrasound diagnosis per laparoscopy at the very site of the lesion. The advantages are evident. Due to the closeness to the organ to be examined, the frequency of the scan head can be extremely high, resulting in better resolution. Also, structures could be visualized by ultrasound which e. g., due to adhesions cannot be seen with the laparoscope. Moreover, ultrasound offers a view into the structures which can be seen only from the exterior with the laparoscope. To perform these examinations we used a specially designed scanhead (Toshiba): Instead of the optical system a crystal array was inserted into a conventional gastroscope. The result was a high resolution 7.5 MHz linear array at the distal end of a freely movable gastroscope. Colour doppler sonography is feasible with this scanhead. We examined 19 patients, 16 of them with ovarian tumours, and attempted visualization of the uterine myometrium/endometrium as well as of the liver. In six cases of ovarian tumours in which only cystic structures were found by preoperative transvaginal sonography, laparoscopic ultrasound additionally revealed solid inner structures. In 5 cases direct laparoscopic view of the ovarian lesions was impossible due to severe adhesions. They were, however, easily detected by intraoperative ultrasound. Colour representation of the blood flow was very well suited to avoid considerable blood loss during surgery, since blood supply of the structures could be monitored during the entire procedure. The same is valid in cases of uterine surgery. Examinations of the liver revealed in 1 case a metastasis which had not been detected by transabdominal sonography. Intraoperative ultrasound thus presents clear advantages for laparoscopic surgery: a direct view into and behind structures becomes feasible, and by visualizing blood supply of the operation site it may act as a „guide“ to the laparoscopic surgeon, adding to the security of the procedure. More detailed Information can be obtained by laparoscopic ultrasound than by conventional sonographic examination; even structures can be detected that were inaccessible to conventional ultrasound procedures. Improvements in diagnosis and staging of tumours will be the benefit of this new technique.