Early and Late Prognosis after Valve Replacement in Aortic Regurgitation. Preoperative Risk Stratification and Reasons for a More Aggressive Surgical Approach

Summary

From 1965 through 1986 136 paticnts underwent valve replacement for aortic regurgitation. Mean age was 50 years and male : female ratio 3.7 : 1. Hospital mortality (HM, ≤ 30 days) varied with NYHA classes and digitalis/diuretics treatment(D/D):I(n = 8) 0%, II without D/D (n = 17)0%, II with D/D (n = 21) 5%, III (n = 55) 7%; and IV (n = 35) 29% (p < 0.01). Long-term survival was examined for 121 patients who were alive 30 days postoperatively. Five- and 10-year cumulative survival ± SE were 80 ± 4% and 66 ± 6%, respectively. No late deaths were noted for NYHA class I and NYHA class II without D/D; NYHA class II with D/D had survival characteristics comparable to NYHA class III with 10-year survivals of 60%. Patients with acute regurgitation (endocarditis, n = 35) had a 10-year survival ± SE of 88 ± 5% compared to 57 ± 7% for chronic regurgitation (p = 0.05). A Cox regression analysis revealed that ventricular ectopic beats, chronic regurgitation, left ventricular failure, and right ventricular failure were independent risk factors. Presence and different combination of these risk factors identified 5 risk groups (A-E) with 10-year survivals of: A (n = 16) 100%; B (n = 50) 75 %; C (n = 37) 63 %; D (n = 151 27%; and E (n = 3) 0% (p < 0.0001).

Minimally symptomatic patients without prooperaüve medical treatment for congestive heart failure had superior survival characteristics compared to those who received treatment. Our Cox analysis showed that long-standing disease, endstage disease, and impaired left ventricular function are detrimental to the outcome after surgery. Valve replacement for aortic regurgitation should be performed shortly after debut of symptoms or left ventricular impairment before medical treatment for congestive heart failure becomes necessary.

Zusammenfassung

Von 1965 bis einschließlich 1986 wurde bei 136 Patienten wegen einer Aorteninsuffizienz ein Klappenersatz vorgenommen. Das mittlere Alter der Patienten betrug 50 ± 14 (10-72) Jahre, das Verhältnis von Männern : Frauen 3,7 : 1. Die Hospitalmortalität (≦ 30 Tage) zeigte eine Abhängigkeit von der präoperativen NYHA-Klassifikation sowie der Notwendigkeit einer Therapie mit Digitalis und Diuretika (D/D): NYHA I (n = 8) 0%, NYHA II ohne D/D (n = 17) 0%, NYHA II mit D/D (n = 21) 5%, NYHA III (n = 55) 7% und NYHA IV (n = 35) 29% (p < 0,01).

Langzeitergebnisse wurden für 121 Patienten ermittelt, welche die ersten 30 postoperativen Tage überlebten. Die kumulative 5- bzw. 10-Jahres-Überlebcnsrate betrug 80 ± 4% bzw. 66 ± 6%. Es fanden sich keine Spättodesfälle in den NYHA-Klassen I und II ohne D/D-Therapio; die NYHA-Klasse II mit D/D-Therapie entsprach mit einer 10-Jahros-Überlebensrate von etwa 60% der NYHA-Klasse III, in der NYHA-Klasse IV lag sie unter 50%.

Bei Patienten mit akuter Aortoninsuffizienz (Endokarditis, n = 35) betrug die 10-Jahres-Überlebensrate 88 ± 5%, während sie bei Patienten mit chronischer Aorteninsuffizienz nur bei 57 ± 7%lag (p = 0.05).

Die Cox-Regressions-Analyse wies ventrikuläre Extrasystolen, chronische Klappeninsuffizienz sowie Links- bzw. Rechtsherzversagen als unabhängige Risikofaktoren aus. Aus dem Vorhandensein und unterschiedlichen Kombinationen dieser Risikofaktoren ergaben sich fünf Risikogruppen (A-E) mit einer 10-Jahres-Überlebensrate von: A (n = 16) 100%, B (n = 50) 75%, C (n = 37) 63%, D (n = 15) 27%, E (n = 3) 0% (p < 0,0001).

Patienten mit keinen oder geringen Symptomen, die präoperativ nicht medikamentös behandelt werden mußten, wiesen bessere Langzeitergebnisse auf als solche, bei denen eine medikamentöse Therapie erforderlich war. Die Cox-Analyse zeigte, daß lange Krankheitsdauer, Erkrankungen im Hndstadium sowie das Vorliegen einer eingeschränkten Ventrikelfunktion einen ungünstigen Einfluß auf die Langzeitergebnisse haben.

Ein Klappenersatz bei Aorteninsuffizienz sollte daher erfolgen, sobald die betreffenden Patienten symptomatisch werden und Zeichen des Linksherzversagons auftreten, noch bevor eine medikamentöse Therapie des Herzversagens notwendig wird.

Key words

Aortic regurgitation - Heart valve replacement - Early and late survival - Indications for surgery