Techniques of Modified Mitral Valve Replacement with Preservation of the Posterior Leaflet and Chordae Tendineae

Summary

Modified mitral valve replacement (MVR) was performed mostly with mechanical valves in 117 patients consisting of 53 patients with mitral regurgitation (MR) and 64 patients with mitral stenosis (MS) or combined mitral valve disease (MSR). Concomitantly, aortic valve replacement (AVR) was carried out in 42 patients, tricuspid annuloplasty (TAP) in 26, tricuspid valve replacement (TVR) in 2 and other procedures in 4. There were 3 hospital deaths and 3 late deaths.

In this series, 4 types of technique were utilized in order to preserve the posterior leaflet and chordae tendineae. The authors recommend the following techniques. In pure or predominant MS, after removal of the anterior leaflet and chordae, buttress sutures are placed from the valvular annulus to the posterior leaflet near its free margin. In pure or predominant MR, excising part of the posterior leaflet is added prior to the above-described technique. By using these two techniques, modified MVR can be performed for any type of valve lesion and with any kind of prosthetic valve.

Zusammenfassung

Bei 117 Patienten wurden vier unterschiedlicheTechniken zum Mitralklappenersatz (MKE) angewendet. Von den 117 Patienten hatten 53 eine Mitralinsuffizienz (Ml) und 64 eine Mitralstenose (MS) bzw. ein kombiniertes Mitralvitium (MK). Zusätzlich wurde bei 42 Patienten ein Aortenklappenersatz, bei 26 eine Trikuspidalplastik, bei 2 ein Trikuspidalklappenersatz und bei 4 ein anderer Eingriff ausgeführt.

Es kam zu 3 Früh- und 3 Spät-Todesfällen. Zum MKE wurden 12 Bioprothesen (8 Carpentier-Edwards und 4 lonescu-Shiley), 52 Kippdeckelklappen (51 Medtronic-Hall und 1 Omnicarbon) und 53 Doppelflügelklappen (48 St. Jude Medical and 5 Duromedics) verwendet.

Bei den 117 Patienten wurden für den MKE vier unterschiedliche operative Techniken angewandt, wobei jeweils das posteriore Mitralsegel und dessen Sehnenfäden erhalten wurden. Das anteriore Mitralsegel mit seinen Sehnenfäden wurde exzidiert (Fig. 1).

Im einzelnen handelt es sich um folgendes Vorgehen:

Technik I (13 Patienten): Das posteriore Segel wurde mit einer fortlaufenden überwendlichen 4-0 Polypropylen-Naht gerafft und damit gleichzeitig die verlängerten Sehnenfäden gespannt. Die neue Klappe wurde anschließend mit teflonbewehrten 2-0 Polyester-Einzel-U-Nähten, die vom linken Vorhof aus gestochen wurden, implantiert. Diese Methode entspricht dem von Lillehei et al. (1964) beschriebenen Vorgehen.

Technik II (85 Patienten): Evertierende teflonbewehrte Einzel-U-Nähte wurden vom linken Vorhof aus zuerst durch den Mitralklappenring und dann von unten durch den äußeren Rand des posterioren Segels gestochen. Wenn das Segel Verkalkungen aufwies, wurden diese vorher sorgfältig entfemt.

Technik III (10 Patienten): Teflonbewehrte Einzel-U-Nähte wurden vom linken Ventrikel aus durch den äußeren Rand des posterioren Segels und dann durch den Klappenring in Richtung des linken Vorhofs gestochen.

Technik IV (8 Patienten): Aus dem posterioren Segel wurde unter Schonung der Sehnenfäden und des äußeren Segelrandes ein halbmondförmiger Gewebeteil exzidiert. Danach wurden teflonbewehrte Einzel-U-Nähte vom linken Vorhof aus durch den Klappenring gestochen und von unten um den äußeren verbleibenden Rand des posterioren Segels herumgeführt. Wenn zum MKE eine Bioprothese verwendet wird, können alle vier beschriebenen Techniken problemlos angewendet werden. Soil dagegen eine mechanische Klappenprothese implantiert werden, so dürfen das belassene posteriore Segel und seine Sehnenfäden das Klappenspiel nicht beeinträchtigen. Bei Vorliegen einer Ml ist dabei die Technik I am günstigsten. In Fällen von MS oder MK mit verkürzten und verdickten Sehnenfäden kann Technik II und unter UmständenTechnik III verwendet werden. Es besteht jedoch die Gefahr, daß. sich subvalvulär noch zu viel Gewebe befindet, welches möglicherweise das Klappenspiel beeinträchtigen kann. Dieses Risiko wird bei Verwendung von Technik IV weitgehend ausgeschaltet. Es wird deshalb empfohlen, bei verdickten und verkürzten Sehnenfäden vorzugsweise die Technik II und bei einem relativ ausgeweiteten Segel mit eher langen Sehnenfäden die Technik IV anzuwenden.

Mit diesen beiden Techniken kann unter Erhaltung des posterioren Segels und der Sehnenfäden ein MKE unabhängig von der Art des Klappenfehlers und der zu implantierenden Klappenprothese ausgeführt werden.

Die guten Ergebnisse bei Verwendung der beschriebenen Techniken deuten auf eine mögliche Überlegenheit der neuen Methode gegenüber den bisherigen Techniken beim MKE hin.

Key words

Modified MVR - Mechanical Valve - Bioprosthetic Valve