TIPSS: 10 Jahre klinische Erfahrung

Zusammenfassung

Ziel: Darstellung der nach 10jähriger klinischer Anwendung von TIPSS gewonnenen Erfahrungen unter Berücksichtigung der technischen Grundlagen, der Veränderungen in der Hämodynamik der Leber und der Langzeitergebnisse. Material und Methoden: Analyse u.a. folgender Parameter vor und nach TIPSS: Portosystemischer Druckgradient; Kontrastierung des Pfortadersystems in der Portographie; Portale Perfusionsfraktion (PPF) und Gesamtleberperfusion (GLP); Arterielle Leberperfusion über Flowmessung in der A. hepatica propria; Hepatische Enzephalopathie klinisch bzw. mittels Testverfahren; Faktoren von TIPSS-Stenosen, -verschlüssen und Rezidivblutungen. Ergebnisse: TIPSS reduziert die Varizenfüllung und verringert morphologisch und hämodynamisch die portale Perfusion. Die Gesamtleberperfusion ändert sich nicht signifikant. Unter TIPSS kommt es zu einer unmittelbaren Zunahme der arteriellen Leberperfusion. Die portale Drucksenkung erfolgt von einem portosystemischen Mitteldruck von 24 mmHg auf 10,5 mmHg im Durchschnitt. Die spontane hepatische Enzephalopathierate von etwa 20 % ändert sich durch TIPSS nicht wesentlich. Die Frühletalität beträgt 4 % und die Nachblutungsrate 3 %. Insbesondere die Standardisierung von Indikationen und Kontraindikationen, des Punktionsbesteckes, der Stentwahl und -implantationstechnik führt zu diesen im Vergleich zu früher berichteten Ergebnissen eindeutigen Verbesserungen. Bei streng an invasiver Portographie ausgerichteter Nachsorge ergibt sich eine hohe Re-Interventionsrate: nach einem Jahr 76 % und nach zwei Jahren 90 %. Darunter bleibt die Rate endgültiger Verschlüsse aber unter 5 %. Nach etwa zwei Jahren scheint sich im Mittel ein „stabiler„ Shunt zu entwickeln. Bei etwa ²/₃ der Patienten ist dann keine Re-Intervention mehr erforderlich. Schlußfolgerung: Das TIPSS-Konzept entspricht einem individuell kalibrierbaren H-Shunt. Die Reduktion der portalen Perfusion wird meist durch arterielle Kompensationsmechanismen aufgefangen, belegt durch hämodynamischen Messungen und die gleichbleibende Rate an hepatischer Enzephalopathie bzw. geringe Neigung zur Leberinsuffizienz und mittlerweile geringer Letalität. Abhängig von der anatomischen Situation sollte die Wahl zwischen ballonexpandierbarem oder selbstexpandierendem Stenttyp oder einer Kombination getroffen werden.

Summary

Purpose: To demonstrate and document 10 years of clinical experience gathered by us with TIPSS and to discuss achievements, problems and outlook. Material and methods:

The analysis is based on the following parameters: portosystemic gradient; morphological delineation of the portal circulation; determination of the portal perfusion fraction (PPF) and the total liver perfusion (CLP); arterial flow changes; hepatic encephalopathy; incidence of restenotic shunt occlusion and recurrent variceal bleeding. Results: Variceal filling was widely reduced by TIPSS, and significantly reduced portal liver perfusion as assessed morphologically and Theologically. However, there was an immediate onset of compensated liver perfusion by increased arterial inflow. Total liver perfusion did not change significantly. In TIPSS portal decompression was readily achieved, the portosystemic gradient dropping from an average of 24 mm Hg to 10.5 mm Hg. In our series we could not demonstrate an increased incidence of hepatic encephalopathy during the 30-day post-TIPSS period. Early mortality was 4 % and early rebleeding rate 3 %. The 12-month reintervention rate based on an invasive portography follow-up protocol was 76 %, and the 24-month reintervention rate was 90 %. The definite occlusion rate was below 5 %. Beyond a follow-up time span of 24-months the necessity for reintervention dropped significantly: less than one-third of our patients required some sort of reintervention. Conclusion: The concept of TIPSS represents an individually calibrated H-shunt. The significant reduction of post-TIPSS portal perfusion appears to be compensated by increased arterial inflow. This is reflected by an invasive flow measurement results and by the clinical results. Lethality of TIPSS is low mostly as a result of a refined technique, careful patient selection, follow-up care and meticulous shunt surveillance.

Schlüsselwörter:

TIPSS - Leberzirrhose - Shunt, portosystemischer - Leberperfusion - Enzephalopathie, hepatische - Portale Hypertension

Key words.

Liver cirrhosis - Liver perfusion - Encephalopathy, hepatic - Portal hypertension - Transjugular portosystemic stent shunt (TIPSS)