Implications of the Introduction of Fixed Reimbursement Rates in Germany

Abstract

The introduction of fixed reimbursement rates in Germany for cardiac surgery of adults, mainly coronary artery bypass grafting (CABC) and valve surgery, has shifted the financial risk from insurers to providers of medical care, namely hospitals. Costs in turn are closely related to the preoperative condition of a patient, implicating that surgery in high-risk patients may result in financial losses for the operating institution. Furthermore, reports from the Society of Thoracic Surgeons national database indicate a trend over time towards a higher proportion of patients with adverse risk factors for the United States. To determine whether these trends are holding true for Germany, we conducted an analysis of the data from two institutions with the following questions: 1. Is there a trend over time towards unfavourable risk factors, and 2. Is there a relation between preoperative risk factors and postoperative length of stay? From 1987 to 1995, 3872 patients underwent CABC at the Departments of Cardiovascular Surgery of Justus-Liebig University Giessen and German Heart Center Munich. Medical history, preoperative condition, intra-, and postoperative course were recorded for these patients according to the protocol of the German quality assurance program. Preoperative condition of the patient was summarized with an additive risk score. The correlation between postoperative length of stay in the intensive care unit (ICU) and preoperative risk was investigated. For a subgroup of 30 patients, detailed cost analysis was performed and the relationship to preoperative risk examined. For all risk factors examined, a significant increase in prevalence between 1987 and 1995 was observed. A close correlation between preoperative risk and postoperative length of stay in the ICU was found. A similar correlation existed between preoperative risk and actual costs of treatment. In addition, high-risk patients had a significantly higher likelihood of being discharged directly from our ICU to the ICU of other hospitals. Postoperatively, high-risk patients suffermore often from morbidity with subsequent prolonged intensive care and are, therefore, a financial burden for the operating institution in a reimbursement system with fixed rates. This is aggravated by the fact that a trend towards adverse risk profiles among patients undergoing cardiac surgery can be observed. Both factors combined may result in a scenario where those who would benefit most are denied surgical treatment.

Zusammenfassung

Die Einführung von Fallpauschalen zur Abrechnung herzchirurgischer Eingriffe - hauptsächlich Koronarbypass- und Herzklappenoperationen - verlagert das finanzelle Risiko von den Krankenkassen auf die Erbringer medizinischer Leistungen, in diesem Falle die Krankenhäuser. Die Kosten eines Eingriffs wiederum hängen - zum großen Teil - ab vom präoperativen Zustand der Patienten, so daß der Eingriff an Hochrisikopatienten mit finanziellem Verlust für die Klinik verbunden ist. Verschärft wird diese Problematik durch das sich seit Jahren verschlechternde Krankengut, zumindest wird für die Vereinigten Staaten ein solcher Trend berichtet. Um mögliche Auswirkungen der Einführung von Fallpauschalen auf die Patientenversorgung besser abschatzen zu können, wurden folgende Fragestellungen untersucht: 1. Gibt es auch in Deutschland einen Trend hin zu Patienten mit ungünstigem Risikoprofil? 2. Besteht eine Korrelation zwischen präoperativem Schweregrad der Erkrankungen und postoperativer Morbidität und daraus folgendem erhöhten Behandlungsaufwand? Von Januar 1987 bis Dezember 1995 wurden an den Kliniken für Herzund Gefäßchirugie des Deutschen Herzzentrums der Technischen Universität München bzw. der Justus-Liebig-Universität Gießen 3872 Bypassoperationen vorgenommen. Anamnese sowie intra- und postoperativer Verlauf wurden gemäß den Vorgaben der bundesweiten Qualitätssicherung dokumentiert. Der präoperative Schweregrad der Patienten wurde mit einem additiven Risikoscore erfaßt und der Zusammenhang zwischen Risikoscore und postoperativer Behandlungsdauer auf der Intensivstation überprüft. Für eine Untergruppe von 30 Patienten wurden die tatsächlichen Kosten der Behandlung ermittelt und deren Beziehung zum präopertiven Schweregrad untersucht. Für alle Risikofaktoren zeigte sich ein signifikanter Anstieg zwischen 1987 und 1995. Es fand sich eine enge Korrelation zwischen präoperativem Schweregrad und der Inzidenz postopertiver Morbidität sowie verlängerter Intensivbehandlung. Ein ähnlicher Zusammenhang ergab sich zwischen praoperativem Schweregrad und tätsachlichen Behandlungskosten. Außerdem bestand bei steigendem präoperativen Risikoscore eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit von unserer Intensivstation auf die Intensivstation einer anderen Klinik verlegt zu werden. Patienten mit erhöhtem präoperativen Schweregrad weisen postoperativ eine signifikant erhöhte Morbiditätsrate mit daraus folgender verlängerter Intensivpflege auf und stellen dadurch unter einem pauschalierten Entgeltsystem ein finanzielles Risiko für die operierende Klinik dar. Diese Problematik wird noch verscharft, so daß auch in Deutschland ein deutlicher Trend hin zu Patienten mit ungünstigem Risikoprofil besteht. In Kombination können diese Faktoren zu einer Situation führen, in der ausgerechnet den Patienten eine herzchirurgische Behandlung vorenthalten bleibt, die den meisten Nutzen davon hätten.

Key words

Coronary artery bypass surgery - Fixed reimbursement rates - Severity of disease - Length of stay