Prophylaxe zerebraler Durchblutungsstörungen

Abstract

On reviewing the literature, the meaning of risk factors causing stroke as well as their therapy or elimination as an effective prevention of cerebro-vascular disease is pointed out. Hypertension increases the risk of apoplexy by the fourfold, with regard to the diastolic values of blood pressure by the fivefold up to the tenfold. Consistent therapy of hypertension decreases significantly the incidence of cerebral apoplectic attacks. Manifested diabetes mellitus and even reduced glucose tolerance raise the risk of stroke by the threefold, even though factors frequently associated with diabetes (hypertension, overweight, hyperlipoidaemia} are taken into consideration.

Hyperlipidaemia, hypercholesteraemia, and hypertriglyceridaemia stipulate an increase of the incidence of stroke by the twofold to the threefold. Morbidity rate rises if these abnormalities coincide with further risk factors (hypertension, reduced glucose tolerance, smoking cigarettes, hypertrophy of left heart-ECG), up to the sixfold. Nicotine consumption alone increases the risk of cerebral apoplectic attacks in relation to age, by the threefold up to the fivefold. In combination with the use of hormonal contraceptive drugs, the risk of morbidity rate in women rises to the sevenfold. Overweight of more than 30 % aggravates twice the risk of stroke.

Heart diseases of different kind increase the risk of apoplectic attacks by the twofold; in combination with hypertension by the fivefold. The intake of oral contraceptive drugs causes an increase of cerebral thrombo-embolic attacks by the threefold up to the fivefold, where by a relation to the content of oestrogen and to the disturbances of haemorheology is proven. Disturbances of blood coagulation, especially hypercoagubility with increase of blood level of fibrinogen, fibrin and enhanced adhesiveness of thrombocytes in cerebrovascular disease are proven to be valid. By combination of various risk factors risk of apoplexy is additionally increased.

The possibility of surgical and neurosurgical prophylactic treatment in all stages of cerebral ischaemia, caused by occlusive disease of the carotid, vertebral and intracranial arteries, exists in 75 % of patients. In asymptomatic, untreated critical stenoses of carotid arteries, the morbidity rate can be as much as 30 - 50 % in an interval of 5 years, following establishment of diagnosis; in patients, undergoing vascular surgery, during the same period only 2 - 4 %. In patients with manifested neurological deficits (TIA, PRIND, cerebral ischaemia with good recovery) the proportions of relapse in operated patients is decreased to 10 %, in drug-treated patients only to 60 %.

With regard to the long-term results of patients with extra-intracranial bypass surgery, due to stenosis or occlusion of the carotid artery in its high cervical or intracranial course, or of the middle cerebral artery, the operated group was clearly better than the non-operated-group in respect of frequency of recurrence of cerebral ischaemia.

The therapeutic effect of inhibitors of thrombocytic aggregates and of anticoagulants for the chemotherapeutic prevention of cerebral ischaemia, is proven for acetylsalicylic acid and derivatives of coumarin. In comparison to placebotreated control groups, both diminish significantly the rate of relapse of cerebral ischaemia.

Zusammenfassung

In einer kritischen Literaturübersicht werden die Bedeutung der Risikofaktoren für die Entstehung zerebraler Durchblutungsstörungen sowie deren Behandlung und Ausschaltung als wirksame Prophylaxe zerebrovaskulärer Erkrankungen dargelegt. Die arterielle Hypertonie erhöht das zerebrale Insultrisiko auf das Vierfache, unter Berücksichtigung der diastolischen Blutdruckwerte um das Fünf- bis Zehnfache. Eine konsequente Therapie des Bluthochdrucks senkt die Insultinzidenz signifikant. Der manifeste Diabetes mellitus und bereits die verminderte Glukosetoleranz erhöhen das zerebrale Insultrisiko um das Dreifache, selbst wenn die häufig mit dem Diabetes mellitus assoziierten Faktoren (Bluthochdruck, Körperübergewicht, Hyperlipidämie) berücksichtigt werden. Die Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie bedingen eine Erhöhung der Insultinzidenz um das Zwei- bis Dreifache. Die Morbiditätsrate steigt beim Zusammentreffen dieser mit weiteren Risikofaktoren (Bluthochdurck, Glukoseintoleranz, Zigarettenrauchen, Links-Hypertrophie-EKG) bis auf das Sechsfache an. Der Nikotinkonsum bedingt eine Erhöhung des Insultrisikos in Abhängigkeit vom Lebensalter um das Drei- bis Fünffache. In Kombination mit dem Gebrauch oraler hormonaler Kontrazeptiva steigt das Morbiditätsrisiko bei Frauen bis um das Siebenfache an. Ein um mehr als 30 % über der Norm liegendes Körperübergewicht erhöht das Insultrisiko um das Zweifache. Erkrankungen des Herzens unterschiedlichster Art erhöhen allein das Insultrisiko um das Zweifache, in Kombination mit der Hypertonie um das Fünffache. Die Einnahme oraler Kontrazeptiva bedingt eine um das dreibis fünffache Erhöhung zerebraler thromboembolischer Erkrankungen, wobei eine Abhängigkeit vom Östrogengehalt der Präparate und den durch sie hervorgerufenen Störungen der Hämorrheologie besteht. Störungen der Blutgerinnungseigenschaften bei zerebrovaskulären Erkrankungen im Sinne einer Hyperkoaguabilität mit Erhöhung des Fibrinogen- und Fibrinspiegels und der Thrombozytenadhäsivität dürfen als gesichert gelten. Durch die Kombination der verschiedenen Risikofaktoren wird das zerebrale Insultrisiko additiv gesteigert.

Eine gefäßchirurgische und mikroneurochirurgische Prophylaxe ist in allen Stadien der ischämischen Hirnerkrankung bei gesicherten Verschlußprozessen an den vier zerebralen Zubringerarterien und den intrakraniellen Arterien in 75 % möglich. Bei asymptomatischen, unbehandelten kritischen Karotisstenosen beträgt die Morbiditätsrate in den auf die Diagnosestellung folgenden fünf Jahren 30-50 %, bei operierten Patienten im gleichen Zeitraum nur 2-4 %. Bei Patienten mit manifesten neurologischen Ausfällen (TIA, PRIND, ischäm. Insult mit guter Rückbildung der Ausfallserscheinungen) wird die Rezidivquote durch den gefäßchirurgischen Eingriff auf unter 10 %, bei medikamentöser Therapie jedoch nur auf 60 % gesenkt. Nach den bisher vorliegenden Langzeitergebnissen extra-intrakranieller Anastomosenoperationen bei hochsitzenden Stenosen und Verschlüssen der A. carotis interna und bei Verschlüssen intrakranieller Gefäße ist die Umgehungsoperation bezüglich der Rezidivhäufigkeit zerebraler Ischämien gegenüber der nichtoperierten Grupppe eindeutig überlegen.

Der Therapieeffekt von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulantien zur medikamentösen Prophylaxe der zerebralen Ischämie ist für die Acetylsalicylsäure und Cumarinderivate gesichert. Im Vergleich zu plazebobehandelten Kontrollgruppen wird die Rezidivquote zerebraler Ischämien durch sie signifikant gesenkt.