Einfluß einer präoperativ beibehaltenen Nifedipin-Dauermedikation auf Hämodynamik und myokardiale Laktatextraktion bei koronarchirurgischen Patienten

Zusammenfassung

Die kardioprotektive Wirksamkeit einer präoperativ beibehaltenen Nifedipin-Dauermedikation wurde bei 21 konorarchirurgischen Patienten in Fentanyl-N₂O-Anästhesie untersucht. In offener Randomisierung wurden zwei Gruppen bestimmt, von denen eine die ständige Morgendosis mit der Prämedikation p.o. bekam, während in der anderen Gruppe die Nifedipin-Dauermedikation am Vorabend abgesetzt wurde. Als Meßzeitpunkte wurden gewählt: 1. Ausgangs wert, 2.nach Narkoseeinleitung, 3.bei Hautschnitt, 4.bei Sternotomie. Für die hämodynamischen Parameter konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden werden. Entsprechend den Adrenalin- und Noradrenalin-Plasmaspiegeln fielen Herzfrequenz (HF), mittlerer arteriellen Druck (MAP), Herzindex (CI) und der koronare Perfusionsdruck (CPP) nach der Narkoseeinleitung in beiden Gruppen ab und stiegen bei der Sternotomie wieder an, wobei HF und CI unter dem Ausgangswert blieben und MAP und CPP über den Ausgangswert ansteigen. Die Nifedipin-Plasmaspiegel waren in der Gruppe mit der Morgendosis signifikant höher als in der Vergleichsgruppe. Vor und nach der Einleitung lagen sie im Bereich des minimalen therapeutischen Spiegels, bei Hautschnitt und Sternotomie fielen sie auf Werte unter 10 ng/ml ab. Die Häufigkeit von Laktatextraktionen über 10 % war nach der Narkoseeinleitung am größten und bei der Sternotomie am niedrigsten, wobei in jeder Gruppe ein Patient negative Laktatextraktionen als Zeichen einer Myokardischämie bei Sternotomie und Hautschnitt aufwies. Die Ergebnisse zeigen, daß die präoperativ beibehaltene orale Nifedipin-Dauermedikation von 10-20 mg nicht ausreichte, therapeutische Plasmaspiegel bei Hautschnitt und Sternotomie zu erhalten. Die Hämodynamik konnte perioperativ nicht verbessert werden, was auch durch die relativ zu flache Fentanyl-N₂O-Anästhesie mit den Katecholamin-Ausschüttungen während der Sternotomie bedingt war. Da allerdings keine Hypotensionen oder Bradykardien auftraten, erscheint die präoperative Beibehaltung der Nifedipin-Dauermedikation bei Patienten sinnvoll, bei denen die antianginöse Wirksamkeit der Ca⁺⁺-Antagonisten aus der Anamnese bekannt ist.

Summary

The cardioprotective efficacy of preoperatively maintained long-term oral nifedipine application to 21 patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) was investigated during fentanyl-N₂O-anaesthesia. Two groups were defined at random; one group of patients receiving their normal morning doses together with the premedication, the other, who received the last nifedipine medication in the evening before surgery. Measurements where performed: 1. before induction of anaesthesia (reference value), 2. after induction, 3. at skin incision, 4. during sternotomy. There were no significant differences of hemodynamic parameters between the two groups. The hemodynamic parameters heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), cardiac index (CI), and coronary perfusion pressure (CPP) decreased after induction in accordance with the plasma-concentrations of epinephrine and norepinephrine in both groups and increased again during sternotomy with HR and CI remaining below and MAP and CPP rising above the reference value. The nifedipine-plasma-concentrations were significantly higher in the group with the morning dose and just within the minimal therapeutic range before and after induction of anaesthesia. But during skin incision and sternotomy the plasma levels fell below 10 ng/ml, i.e. below the therapeutic level. The incidence of myocardial lactate extraction values greater than 10 % was highest immediately after induction of anaesthesia and lowest during sternotomy with one patient in both groups exhibiting negative lactate extraction as a symptom of myocardial ischemia. The results suggest that the preoperatively maintained oral nifedipine medication of 10-20 mg p. o. was not able to provide sufficiently high nifedipine-plasma-levels during sternotomy nor to improve the hemodynamic state in patients with CABG. This may in part be due to the fentanyl-N₂O-anaesthesia being unable to suppress stress-induced increases of catecholamine levels. Since neither hypotension nor bradycardia were apparent in the group with preoperative nifedipine, the morning-dose is recommended in patients in whom the antianginal effects of Ca⁺⁺-antagonists have been proven before.