212 Tage stationäre Behandlung bei Cholezystolithiasis im DRG-Zeitalter

Wir berichten über eine 64-jährige Patientin, die mit akutem Gallenblasenhydrops laparoskopisch cholezystektomiert wurde. In der Anamnese fand sich u.a. eine Lungenembolie nach tiefer Beinvenenthrombose. Postoperativ entwickelten sich ausgedehnte Leber- und Milzabszesse sowie ein Pleuraempyem rechts. Zudem fand sich ein großer aortaler Thrombus oberhalb des Truncus coeliacus ohne Zeichen der Dissektion oder Infektion. Bei Sepsis mit Leukozytose bis 62000/µl mussten neben Thoraxdrainagen zwei Leberabszeßdrainagen unter vielfachen Wechseln mehrere Monate belassen werden. Der Nachweis eines multiresistenten Enterobacter cloacae erforderte eine Isolation der Patientin sowie eine Antibiotika-Vierfachkombination. Als Ursache des Aortenthrombus fand sich eine heterozygote Prothrombin-Mutation mit Protein-S-Mangel und starker Erhöhung des Faktor VIII. Trotz therapeutischer Heparinisierung wurde im Verlauf eine notfallmäßige Embolektomie bei Verschluss der A. poplitea rechts notwendig. Nach protrahierter Stabilisierung erfolgte dann die aortale Thrombektomie. Die Entlassung erfolgte am 212. Tag nach Cholezystektomie. Zusammengefasst handelt es sich um den ersten berichteten Fall eines großen arteriellen Thrombus bei kombinierter hereditärer Gerinnungsstörung, der nach Cholezystektomie auftrat und durch multiple signifikante Embolien einen schweren Krankheitsverlauf verursachte. Trotz Kodierung von 28 Diagnosen und 42 Prozeduren hätten ohne die aortale Embolektomie nach G-DRG-2003-Kriterien nur 43% der kalkuliert entstandenen Fallkosten von rund 92000 Euro (siehe Tabelle 1) erzielt werden können. Nach G-DRG-2006 wäre eine Kostendeckung von 52% erzielt worden. Mit Embolektomie würde nach G-DRG-2006 sogar ein Überschuß erzielt werden (Kostendeckung 110%). Nur durch einen mäßig schweren operativen Eingriff ist also unabhängig vom extrem komplikationsreichen Verlauf eine Erlössteigerung um über 100% möglich, was eine Bevorzugung der Fallpauschalen für operative Eingriffe nahelegt.