Letaler Verlauf bei Pyothorax und nekrotisierender Fasciitis der Brustwand

Einleitung: Wir berichten über eine 44-jährige Patientin, die per Rettungswagen, mit akuter Atemnot in unsere Klinik eingeliefert wurde.

Anamnese: Seit 2 Wochen rechtsthorakale Schmerzen. Ambulante Einleitung einer Schmerztherapie und bei Schmerzpersistenz Durchführung einer Röntgen-Thorax Untersuchung. Hier zeigte sich eine rechtsseitige Transparenzminderung im Sinne eines Serothorax.

Aufnahmebefund: Rechtsseitig stark abgeschwächte Atemgeräusche, hyposonorer Klopfschall, linksseitig Normalbefund. Aufnahmelabor:Leukozytose von 24,8/nl, Erhöhung des CRP auf 33,48mg/dl.

Therapie und Verlauf: Wir stellten die Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage rechts. Über die eingelegte Drainage entleerten sich initial ca. 2500ml putrides, übelriechendes Sekret. Bereits nach Anlage der Thoraxdrainage brach der pulmonale Gasaustausch kurzfristig ein, unter 6l O2 wurde nur noch eine Sättigung von 40% erreicht und es erfolgte die sofortige Verlegung auf unsere chirurgische Wachstation.

In der folgenden Nacht ergab sich ein zunehmend septisches Krankheitsbild und es erfolgte eine CT des Thorax und Abdomens. Hier zeigte sich ein massiv dilatierter Zökalpol und es wurde die Indikation zur Laparotomie gestellt. Intraoperativ zeigte sich ein völlig unauffälliger abdominaler Befund. Zusätzlich auffällig in der CT war ein massives Thoraxwandemphysem. Es erfolgte die Inzision der Thoraxwand nahe der Drainagenausleitungsstelle. Hier zeigte sich nun eine ausgeprägte flächenhafte Nekrose der gesamten Thoraxwandmuskulatur, kranial bis in Mammillenhöhe, kaudal bis zur Spina iliaca reichend, im Sinne einer schwersten nekrotisierenden fasciitis. Großflächige Abtragung der gesamten Thoraxwand in diesem Bereich, zusätzlich Thorakotomie und Ausräumung eines Pleuraempyems mit Keilresektion des kaudalen OL-Anteils bei septisch/nekrotischer Destruktion. Im Schnellschnitt Nachweis von massenhafter Bakterieninfiltration der Muskulatur. Einsend ung von Material in die Mikrobiologie. Postoperative Verlegung der Patientin zur hyperbaren Sauerstofftherapie. Hierunter nur initial leichte Besserung des septischen Krankheitsbildes, dann erneute Exazerbation. Am 12ten postoperativen Tag Exitus letalis im septischen Multiorganversagen.