Aortointestinale Fisteln – Schwierige Diagnose und Management

Aortointestinale Fisteln sind eine seltene Quelle schwerer gastrointestinaler Blutungen mit hoher Mortalität. Primäre Fisteln bilden sich am häufigsten bei arteriosklerotischen Gefäßveränderungen der Aorta, die mit Aneurysmata einhergehen. Sekundäre Fisteln entstehen in der Regel 2–5 Jahre nach Operationen von Aortenaneurymata mit Gefäßprothesenimplantation.

Wir berichten über einen 77-jährigen männlichen Patienten, der aufgrund einer massiven Hämatemesis stationär aufgenommen wurde.

Bei der Gastroskopie fanden sich Hinweise einer stattgehabten Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt und ein fibrinbedecktes Ulkus im Duodenum descendens, das zunächst nicht als Blutungsquelle angenommen wurde. Während des stationären Aufenthaltes traten erneut kreislaufrelevante gastrointestinale Blutungen auf, ohne dass in weiteren Gastroskopien die Blutungsquelle eindeutig zu identifizieren war. In den ersten 5 Tagen erhielt der Patient 7 Erythrozytenkonzentrate. Nach Verlegung in unsere Klinik fand sich in der wiederholten Gastroskopie bei stabilen Kreislaufverhältnissen ein blutig belegtes ca. 25mm großes Ulkus im Duodenum. Nach Abspülung des Koagels erkannte man dann am Ulkusgrund das typische Muster einer Gefäßendoprothese (Goretex-Prothese), womit die Diagnose einer aortoduodenalen Fistel gesichert wurde. Eine computertomografische und angiografische Untersuchung hatten im blutungsfreien Intervall die Diagnose nicht eindeutig stellen lassen, wenngleich das unmittelbare Aneinanderliegen von Aorta und Intestinum sowie ein Paravasat am oberen Prothesenende erkennbar waren. Nach Prothesenausbau und Übernähung des Darmdefektes musste die Operation wegen Komplikationen vorzeitig beendet werden. Bei anhaltender Schocksymptomatik und diffuser intraabdomineller Blutung trat 3h nach der Operation der Exitus letalis ein. In Zusammenschau der Befunde lag bei dem Patienten eine paraprothetische Fistel (Fistel-Typ II) mit sekundärer Infektion der Prothese und Nahtinsuffizienz am oberen Prothesenpol vor.

In dieser Kasuistik werden einerseits die Bedeutung der Anamnese, der Endoskopie und bildgebender diagnostischer Verfahren für die Diagnosestellung und andererseits das operative Vorgehen im Management aortointestinaler Fisteln diskutiert.