Chirurgische Therapie eines papillären Schilddrüsenkarzinoms mit Ausdehnung per continuitatem in die Vena cava superior bis in den rechten Vorhof

Einleitung: Wir berichten von einer 36-jährigen Patientin, die sich im Januar 2006 in unserer Klinik vorstellte. Im April 2005 Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms. Im Rahmen der durchgeführten Hemithyreoidektomie erfolgte die histologische Sicherung und 3 Tage postoperativ die Restthyreoidektomie. Da eine R2-Situation vorlag, Entscheidung zur postoperativen Radiojodtherapie, welche zweimal, im Juni und November 2005, durchgeführt wurde.

Im Ganzkörper-Jodszintigramm 11/05, zeigte sich ein hoher Jod131-Uptake im Bereich des verbliebenen Schilddrüsenrestes. In einer CT-Thorax-Untersuchung zeigte sich eine auffällige Kontrastmittelaussparung der V. cava superior mit randständiger Kontrastierung als Zeichen einer länglichen Thrombosierung der Vene. Der distale Anteil dieses Thrombus erreichte den rechten Vorhof. Im Vergleich zur MRT-Untersuchung und PET wurde diese Raumforderung als Tumorthrombus gewertet. Im oberen Mediastinum paratracheal und paraaortal kein Nachweis von vergrößerten Lymphknoten, intrapulmonal keine Rundherde nachweisbar. Verlauf: Am 13.01.06 haben wir die Operation durchgeführt. Es erfolgte zunächst ein bogenförmiger Hautschnitt im Bereich der ehemaligen Thyreoidektomienarbe, der nach links lateral erweitert wurde, und die lokale cervicale Tumorresektion, welche sich als sehr diffizil gestaltete. Aufgrund der Thrombosierung der Cava superior war im Venensystem ein hoher Venendruck, so dass sehr vorsichtig präpariert werden musste, um Blutungen zu vermeiden. Nach vollständiger Resektion im zervikalen Bereich erfolgte die Sternotomie unter Schonung eines links prästernal verlaufenden ventrikuloperitonealen Shunts. Auch hier erfolgte die sorgfältige Präparation unter Schonung von Nerven und Gefäßen. Nach Anschlingen der Vv. brachiocephalicae und Eröffnung des rechten Herzohres unter Tourniquet-Sicherung erfolgte nach Abklemmen der beiden zuführenden Venen die Eröffnung der V. cava superior. Hier zeigte sich ein großer Tumorzapfen, der in toto reseziert werden konnte. Danach erfolgte eine Perikardresektion und Überpatchung der V. cava superior mittels Perikard. Die Patientin war während der gesamten Operation kardiopulmonal stabil.

Ergebnis: Verzögerte Extubation aufgrund einer Bronchitis postoperativ. Dann adjuvante Radio-Jod-Therapie.