Konservative Therapie bei intraoperativ diagnostizierter Plazenta Increta – Eine Kasuistik

Fragestellung: Das Vorkommen von Plazenta accreta, increta oder percreta ist eine seltene, aber häufig schwerwiegende Komplikation in der Geburtshilfe. Es liegt eine pathologische Invasionstiefe der Plazentazotten vor. Im Fall der Plazenta accreta fehlt die Dezidua basalis. Die Zotten wachsen bis zum Myometrium. Sind die Zotten ins Myometrium eingewachsen, spricht man von Placenta increta. Bei der Plazenta percreta erreichen die Zotten die Serosa des Uterus oder benachbarte Organe, wie z.B. die Blase.

Im vorliegenden Fall konnte die Verdachtsdiagnose auf Plazenta increta bereits intraoperativ gestellt werden. Es stellte sich die Frage, ob der Uterus durch eine Chemotherapie mit Methotrexat erhalten werden kann und Komplikationen wie Blutungen und Infektionen verhindert werden können.

Methode: Die 31-jährige Patientin III Gravida, 0 Para wurde in der 28 + 5 SSW mit vorzeitigem Blasensprung und vorzeitiger Wehentätigkeit sowie einer Cervixinsuffizienz stationär aufgenommen. Zunächst wurde mithilfe einer i.v.-Tokolyse die Schwangerschaft prolongiert und eine RDS-Prophylaxe durchgeführt. In der 29 + 1 SSW kam es zu nicht aufhaltbaren Frühgeburtsbestrebungen und es wurde eine Sectio caesarea durchgeführt.

Intraoperativ wurde bei verstärkter Blutung im Bereich des Plazentabettes der Verdacht auf Plazenta increta gestellt, der histologisch bestätigt werden konnte. Der Uterus konnte erhalten werden.

Postoperativ wurde zunächst eine Therapie mit Methotrexat (1mg/kg KG) und Folinsäure (0,1mg/kg KG) über 5 Zyklen i.v. durchgeführt. Anschließend wurde die Therapie über 5 weitere Zyklen oral bis zu einem β-hCG-Wert von 0 fortgesetzt.

Ergebnisse: In der postoperativ durchgeführten Abdominal-Sonographie stellte sich zunächst ein ca. 1,4cm echoreicher Bezirk im Bereich des Uteruscavum dar, der am ehesten intrauterin verbliebenen Plazentaresten entsprach.

Nach der abgeschlossenen Chemotherapie und einem achtwöchigen Intervall war sonographisch kein Plazentagewebe mehr nachweisbar und es wurde eine abschließende Hysteroskopie und Nachcurettage durchgeführt. In der Hysteroskopie zeigte sich das Uteruscavum mit gefälteter Schleimhaut. Die Tubenwinkel waren unauffällig. In der histologischen Aufarbeitung des gewonnenen Curettagematerials waren keine Plazentareste mehr nachweisbar.

Schlussfolgerung: Plazentaimplantationsstörungen, wie z.B. die Plazenta increta treten selten auf, sind aber häufig mit schwerwiegenden Komplikationen verbunden. In der Regel erfolgt aufgrund von Blutungskomplikationen die Notfall-Hysterektomie. In unserem Fall konnte bereits intraoperativ die Verdachtsdiagnose gestellt werden und der Uterus durch eine konservative Therapie mit Methotrexat erhalten werden.

Postoperativ wurde auf transvaginale Ultraschalluntersuchungen und vaginale Tastuntersuchungen verzichtet, um aufsteigende Infektionen und Blutungskomplikationen zu vermeiden. Die Demarkierung der Plazentareste wurde lediglich mithilfe von Abdominal-Sonographie sowie durch den Verlauf des β-hCG-Wert kontrolliert.