Aussagekraft verdachtsunabhängiger Stichprobenprüfungen im Krankenhaus

Mit dem Gesundheitsstrukurgesetz wurde zum 1.1.2000 vom Gesetzgeber beschlossen, die Krankenhausabrechnung von der bisherigen Abrechnungsform tagesgleicher Pflegesätze auf ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem umzustellen. Der Schweregrad eines Falles wird dabei (DRG=Diagnosis related Groups) durch die Kodierung der Diagnosen und Leistungen (Prozeduren) beeinflusst. Da dies eine völlig neue Abrechnungsform darstellt, bei der die Kodierung des Falles die Krankenhausrechnung bestimmt, sah der Gesetzgeber hier auch Prüfungsbedarf. Somit wurde in das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zum gleichen Zeitpunkt der § 17 c neu eingefügt. Demnach können die Krankenkassen durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes durch verdachtsunabhängige Stichproben prüfen lassen, ob eine Fehlbelegung vorlag und ob die Abrechnung der Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgte. Dabei sei in den Jahren 2003 bis 2004 ebenfalls zu prüfen, inwieweit neben überhöhten Abrechnungen auch zu niedrige Abrechnungen aufgetreten sind. Näheres zum Prüfverfahren des Medizinischen Dienstes (fachliche Qualifikation der Prüfer, Stichprobengröße, Besprechung der Prüfergebnisse) wurde in einer gemeinsamen Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geregelt, die am 15.4.2004 in Kraft trat. Im MDK Rheinland-Pfalz wurden im Jahr 2005 10 Stichprobenprüfungen abgeschlossen. Dabei wurden zunächst auch noch Fälle aus dem Jahr 2004 geprüft. Bei der praktischen Umsetzung zeigt sich eine Diskrepanz zwischen dem Gesetzestext des § 17 c und den Gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren. Während im Jahr 2005 entsprechend dem § 17 c KHG nur noch überhöhte Abrechnungen zu prüfen sind, sind nach der Gemeinsamen Empfehlung im Prüfbericht auch die Fälle auszuweisen, bei denen sich nach der Prüfung die Abrechnung zugunsten des Krankenhauses ändert. Entsprechend dem Gesetzestext sollen die Vertragsparteien ein pauschaliertes Ausgleichverfahren vereinbaren, um eine Erstattung oder Nachzahlung in jedem Einzelfall zu vermeiden. Im Prüfungsalltag zeigt sich, dass während der Prüfung auch Abrechnungs-Änderungswünsche von Seiten des Krankenhauses geäußert werden, was im Verfahren nicht vorgesehen ist. Weiterhin ist in den Gemeinsamen Empfehlungen die Prüfung der Verweildauer nur beim Überschreiten der oberen Grenzverweildauer vorgesehen, die Prüfung, ob eine Fallzusammenführung vorzunehmen ist oder ob die untere Grenzverweildauer unterschritten werden könnte, ist nicht vorgesehen. Für die Krankenkassen ergibt sich einerseits die Möglichkeit, außerhalb der Prüfung auffälliger Einzelfälle mit einer Stichprobenprüfung festzustellen, ob weitere nicht ordnungsgemäß erfolgte Abrechnungen erfolgen. Ab dem Jahr 2005 ist es nicht mehr vorgesehen, im Interesse der Krankenhäuser auch festzustellen, inwieweit zu niedrige Abrechnungen aufgetreten sind. Es lässt sich im Interesse der Krankenkassen jedoch nicht feststellen, inwieweit sich niedrigere Abrechnungen durch Fallzusammenführungen oder durch Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer ergeben würden, da diese Prüfgegenstände in der Gemeinsamen Empfehlung nicht vorgesehen sind. Zusammenfassend ist sowohl für die Krankenhäuser als auch für die Krankenkassen die Aussagekraft der Stichprobenprüfungen nur begrenzt, da bedingt durch die genannten Vorgaben nicht alle möglichen Abrechnungsfehler überprüft werden können.