Lungenembolie - Diagnostische Treffsicherheit lässt sich deutlich verbessern

Quelle: Stein PD, Fowler SE, Lawrence R et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354: 2317-2327

Thema: Von der Röntgen-Angiografie der Pulmonalarterie über die Ventilations- bzw. Perfusionsszintigrafie bis hin zur Angiografie der Pulmonalgefäße mit der Mehrschicht-Computertomografie (CT-Angiografie, CTA) - in den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Diagnostik der Lungenembolie rasant weiterentwickelt. Heute kommen Computertomografen zum Einsatz, die vier, acht oder 16 Schichten gleichzeitig aufnehmen und bei höherer Auflösung eine bessere Bildqualität gewährleisten, weil Artefakte durch die Bewegung von Herz und Lunge vermieden werden. Studien zur Treffsicherheit der CT-Angiografie fehlten bislang jedoch.

Projekt: Dies ändert sich mit der prospektiven PIOPED[1]-II-Studie. Diese mit insgesamt 824 Patienten bislang umfangreichste Untersuchung liefert Daten zur diagnostischen Sensitivität und Spezifität der CT-Angiografie - allein und mit einer CT-Venografie kombiniert. In die Auswertung gingen allerdings nur die Bilddaten von 773 Patienten ein, die übrigen CT-Scans waren aufgrund ihrer schlechten Bildqualität nicht aussagefähig genug.

Ergebnis: Schon mit der CT-Angiografie allein lässt sich demnach eine Lungenembolie mit großer Sicherheit feststellen: Bei einer Sensitivität von 83% und einer Spezifität von 96% betrug ihr positiver prädiktiver Wert 86%. Mit einer zusätzlichen CT-Venografie war der positive prädiktive Wert mit 85% sogar noch besser (Sensitivität 90%, Spezifität 95%).

Wichtig dabei ist es aber, der Bildgebung eine sorgfältige klinische Untersuchung voranzustellen, um die Prätestwahrscheinlichkeit der Angiografie zu erhöhen. Hierzu eignet sich zum Beispiel der Wells-Score, der Punktwerte für die bekannten klinischen Zeichen einer Venenthrombose (Symptome und Risikofaktoren) vergibt. Denn besteht schon hier ein hohes Risiko für eine Lungenembolie, lässt sich der positive prädiktive Wert der Bildgebung nochmals auf 92% erhöhen. Ist der Wells-Score dagegen niedrig, sinkt er auf 58%.

Fazit: Ein Screening jedes Patienten bei der Aufnahme in die Klinik ist also sicherlich - ganz abgesehen vom Kostenaspekt - nicht sinnvoll. Patienten mit hohem Risiko dagegen profitieren von der bildgebenden Diagnostik, insbesondere wenn neben der Angiografie auch eine Venografie erfolgt.

Auch in Zukunft bleibt das Gebiet spannend: Denn dann könnten CT-Geräte zum Einsatz kommen, die bis zu 64 Schichten aufnehmen, sodass das Ergebnis von PIOPED II vielleicht bald Makulatur sein wird.

Key Words: Lungenembolie - CT-Angiografie - CT-Venografie - Sensitivität - Spezifität - Wells-Score

06 Prospective Investigation of Pulmoary Embolism Diagnosis