Rekonstruktion der Gehörgangswand mit Knochenchips aus der Temporalschuppe - Erste Ergebnisse

Zusammenfassung

Hintergrund: Die offene Cholesteatomchirurgie mit der klassischen Anlage einer offenen Mastoidhöhle („Radikalhöhle”) wird zunehmend von der gehörgangserhaltenden, geschlossenen Technik abgelöst, da diese zu einer physiologischen Anatomie und einer geringen Pflegebedürftigkeit der operierten Ohren führt. Die hier bevorzugte Operationstechnik ist die Rekonstruktion der Gehörgangswand mit Ohrknorpel, da sich Knorpel gut bearbeiten und damit auch gut einpassen lässt bei insgesamt guter Einheilungsrate. Von Nachteil ist die Erweichungs-/Resorptions- und Verziehungstendenz und damit geringe Stabilität des Knorpels, was im Langzeitverlauf die Gefahr eines mastoidalen und/oder epitympanalen Rezidivcholesteatoms erhöht. Methode und Patienten: Daher haben wir bei 23 Patienten nach Attikoantrotomie und Cholesteatomentfernung die obere und hintere Gehörgangswand mit Knochenchips aus der Kortikalis der Temporalschuppe rekonstruiert. Die Knochenchips und verbleibende Lücken wurden mit Knochenmehl und Temporalisfaszie abgedeckt. Ergebnisse: Bei allen Patienten zeigte sich eine normale Gehörgangsanatomie. Sequesterbildung oder Fisteln traten nicht auf. In einem Fall war eine Gehörgangseinengung durch Knochenüberschuss zu verzeichnen. In 8 Fällen wurden Second-look-Tympanoskopien durchgeführt, die eine gute Osseointegration der transplantierten Knochenchips zeigten. In einem Fall fand sich ein Residualcholesteatom. Ein Rezidivcholesteatom ist bisher nicht aufgetreten, in drei Fällen haben sich allerdings Retraktionstaschen entwickelt. Schlussfolgerungen: Mit der beschriebenen Technik lässt sich der Gehörgang auch nach ausgedehnten Cholesteatomen anatomie- und physiologiegerecht wiederherstellen. Die Stabilität des Knochens dürfte die Gefahr eines Rezidivcholesteatoms vermindern. Wegen der zugrunde liegenden gestörten Tubenfunktion bleibt der Langzeitverlauf des beschriebenen Kollektivs aber noch weiter abzuwarten.

Abstract

Background: The canal wall down-technique in cholesteatoma surgery with the creation of an open mastoid cavity offers many disadvantages as prolonged healing time, necessity for periodic cleaning and subsequent infections. Therefore reconstruction of the posterosuperior canal wall is the more and more preferred technique to restore the physiologic anatomy of the external auditory canal without lacking a good surgical exposure to the tympanal and retrotympanal spaces. Cartilage is the mainly used material for this technique, as cartilage is easy to prepare and to fit into the defect with good viability. However, cartilage resorption and retraction is observed increasing the risk for recurrent cholesteatoma. In contrast, by the use of bone chips from the temporal squama a stable and close restoration of the auditory canal wall can be achieved. Patients and Methods: In 23 patients (17 attic and 6 sinus cholesteatomas including two recurrences in each group) we have performed an anterior atticoantrostomy with retrograde cholesteatoma removal and reconstructed the posterosuperior wall of the auditory canal with bone chips harvested from the temporal squama by chisels. The bone chips and remaining gaps in the reconstructed wall were covered by bone paté and temporal fascia. In 4 cases the ossicular chain could be conserved (type-1 tympanoplasty [TP]), type-3 TP with PORP was performed in 13 and TORP-TP in 6 cases. The mean follow-up was 12.1 months (range 4 - 34 months). 8 patients had undergone a second-look procedure. Results: On follow-up all patients showed a good healing of the external ear canal with no graft insufficiency. In one case we observed a slight ear canal narrowing due to bone excess, three patients developed retraction pockets of the attic. Recurrent cholesteatoma was not seen yet. Second-look tympanotomy revealed complete ingrowth of the transplanted bone chips into the surrounding bony structures in all cases. One residual cholesteatoma had to be removed and the canal wall had to be reconstructed again with bone chips. The average postoperative air-bone gap was 7.0 ± 8.2 dB HL for type-1 TP, 8.6 ± 3.0 dB HL for PORP-TP (83 % [100 %] of the patients ≤ 10 dB HL [≤ 20 dB HL]) and 19.3 ± 9.2 dB HL for TORP-TP (66 % of the patients ≤ 20 dB). Conclusions: Osteoplastic atticoantrostomy allows adequate anatomic and physiologic restoration of the auditory canal even after extensive cholesteatoma removal. Bone stability may reduce recurrent cholesteatoma. However, due to the underlying impaired tubal function long-time results must be further evaluated.

Schlüsselwörter

Cholesteatom - Mastoidhöhle - Tympanoplastik - Knorpel-Retraktionstasche - osteoplastische Attikoantrotomie

Key words

cholesteatoma - open cavity - tympanoplasty - cartilage - retraction pockets - osteoplastic atticoantrostomy

Literatur

• 1 Plester D. Chirurgie des Cholesteatoms.  Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol. 1979;  223 380-390
• 2 Cody D T, McDonald T J. Mastoidectomy for acquired cholesteatoma: follow-up to 20 years.  Laryngoscope. 1984;  94 1027-1030
• 3 Smyth G D. Surgical treatment of cholesteatoma: the role of staging in closed operations.  Ann Otol Rhinol Laryngol. 1988;  97 667-669
• 4 Hartwein J. Untersuchungen zur Akustik der offenen Mastoidhöhle (sog. „Radikalhöhle”) und deren Beeinflussbarkeit durch chirurgische Massnahmen. Teil II: Klinische Untersuchungen.  Laryngo-Rhino-Otol. 1992;  71 453-461
• 5 Rosowski J J, Merchant S N. Mechanical and acoustic analysis of middle ear reconstruction.  Am J Otol. 1995;  16 486-497
• 6 Zahnert T. Reconstructive methods in hearing disorders-surgical methods.  GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2005;  4 Doc02, http://Online-Version siehe http://www.egms.de/en/journals/cto/2005-4cto000008.shtml
• 7 Paparella M M, Jung T T. Intact bridge tympanomastoidectomy (I. B. M.) - combining essential features of open vs. closed procedures.  J Laryngol Otol. 1983;  97 579-585
• 8 Jansen C W. Intact canal wall for cholesteatoma.  Am J Otol. 1985;  6 3-4
• 9 Feldmann H. Osteoplastische Meato-Attiko-Antrotomie (Winkelschnittechnik mit der Mikrostichsäge zur temporären Entnahme des hinteren und oberen Gehörgangssegmentes).  Laryngo-Rhinol-Otol. 1977;  56 786-795
• 10 á Wengen D F, Podvinec M. Fixation der temporär entfernten hinteren Gehörgangswand mit Plattenosteosynthese: Eine neue Technik.  Laryngo-Rhino-Otol. 1998;  77 70-73
• 11 Helms J. Sanierende und rekonstruktive Operationen an Gehörgang, Mittelohr und Felsenbein.  In: Helms J, Herberhold C, Jahrsdoerfer RA, Kastenbauer ER, Panje WR, Tardy ME (Hrsg). Kopf- und Hals-Chirurgie. Band 2. Stuttgart; Thieme 1996: 76-109
• 12 Wullstein H L, Wullstein S R. Prinzipien und Definition der Tympanoplastik.  In: Wullstein HL, Wullstein SR (Hrsg). Tympanoplastik, Osteoplastische Epitympanotomie. Stuttgart; Thieme 1986: 35-61
• 13 Brunar M. Tympanoplastiken mit Erhaltung des Gehörganges.  Arch Ohren Nasen Kehlkopfheilkd. 1958;  173 466-469
• 14 House W F, Sheehy J L. Functional restoration in tympanoplasty.  Arch Otolaryngol. 1963;  78 304-309
• 15 Corgill D A, Storrs L A. Intact canal wall tympanoplasty. A report of 1000 cases.  Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1967;  71 53-70
• 16 Hirsch B E, Kamerer D B, Doshi S. Single-stage management of cholesteatoma.  Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;  106 351-354
• 17 Austin D F. Single-stage surgery for cholesteatoma: an actuarial analysis.  Am J Otol. 1989;  10 419-425
• 18 Wullstein S R. Die osteoplastische Epitympanotomie und ihre Resultate.  Arch Klin Exp Ohren Nasen Kehlkopfheilkd. 1972;  202 655-658
• 19 Smyth G D, Brooker D S. Small cavity mastoidectomy.  Clin Otolaryngol Allied Sci. 1992;  17 280-283
• 20 Uyar Y, Ozturk K, Keles B, Arbag H, Ulku C H. Anterior atticoantrostomy for cholesteatoma surgery.  Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;  115 150-155
• 21 Pfleiderer A G, Ghosh S, Kairinos N, Chaudhri F. A study of recurrence of retraction pockets after various methods of primary reconstruction of attic and mesotympanic defects in combined approach tympanoplasty.  Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003;  28 548-551
• 22 Hinohira Y, Yanagihara N, Gyo K. Surgical treatment of retraction pocket with bone pate: scutum plasty for cholesteatoma.  Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;  133 625-628
• 23 Magnan J, Chays A, Pencroffi E, Locatelli P, Bruzzo M. Canal wall prosthesis - new devices.  Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1995;  116 19-21
• 24 Tos M. Reconstruction of the posterior ear canal wall.  In: Tos M (Hrsg). Manual of Middle Ear Surgery. Vol. 2. Mastoid Surgery and Reconstructive Procedures. Stuttgart; Thieme 1995: 324-345
• 25 Portmann M. Le conduit auditif externe osseux dans les tympanoplasties.  Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1966;  87 975-984
• 26 Portmann M, Hiranandani N. Functional results in the reconstruction of bony meatus after radical mastoid operation.  Laryngoscope. 1970;  80 105-110
• 27 Ekvall L. Total middle ear reconstruction.  Acta Otolaryngol. 1973;  75 279-281
• 28 Pou J W. Reconstruction of bony canal with autogenous bone graft.  Laryngoscope. 1977;  87 1826-1832
• 29 Strauss P, Wesierski P. Der Wiederaufbau der hinteren Gehörgangswand. Ergebnisse nach mehrjähriger Nachbeobachtung.  HNO. 1978;  26 229-232
• 30 Gerlach H. Die Verwendung von Kortikalisknochen zur Vermeidung von Retraktionsnischen bei Cholesteatomoperationen.  Laryngol Rhinol Otol. 1979;  58 413-416
• 31 Fisch U. Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery. Stuttgart; Thieme 1994