Nachhaltigkeit orthopädischer Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen - Das Integrierte orthopädisch-psychosomatische Behandlungskonzept (IopKo)

Zusammenfassung

In internationalen Studien scheint die Effektivität multimodaler Behandlungsprogramme bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen im Rahmen stationärer Behandlung gesichert [1]. Jedoch fallen in den in Deutschland durchgeführten Studien Effekte zu den mittel- bis langfristigen Katamnesen nur mäßig aus [2] [3]. Faktoren, die dafür verantwortlich gemacht werden, sind zum einen die fortgeschrittene Chronifizierung der Patienten sowie nicht behandelte psychische Belastungen und zum anderen berufliche Problemlagen. Im Rahmen des IopKo-Projektes wurde eine Reihe von Maßnahmen zur nachhaltigen Förderung der Krankheitsbewältigung und der beruflichen Wiedereingliederung von Patienten mit Erkrankungen des Bewegungsapparates entwickelt und evaluiert. Diese Maßnahmen umfassen: (1) intensive multiprofessionelle Eingangsdiagnostik und beschleunigte Zuweisung zu Psychologen und Sozialdienst bei beruflichen und psychischen Problemen; (2) die Bildung (hinsichtlich der Teilhabestörung) homogener Patientengruppen auf der Basis einer multiprofessionellen Diagnostik; (3) differenzielle Behandlungsangebote, darunter ein multimodales Therapieprogramm (Rückenfit) für Patienten mit einem hohen Chronifizierungsrisiko und psychischen Problemen; (4) interaktive Schulungsmodule zur Praxis der Leistungsbeurteilung, des Rentenrechtes und zu Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation (Teilhabe am Arbeitsleben) und (5) arbeitsplatznahe rehabilitative Trainingsmodule. Methode: Alle Maßnahmen, die im Rahmen des Konzeptes eingeführt wurden, waren Gegenstand einer kontrollierten prospektiven Bewertungsstudie, in der die Outcomes der Standard-Reha mit denen des integrierten Konzeptes verglichen wurden. Teilnehmer der Studie waren 482 Patienten der Klinik Münsterland, von denen 307 der Studiengruppe und 176 der Kontrollgruppe zugeordnet wurden. Die Teilnehmer der Studiengruppe erhielten neben einem individuellen Behandlungsprogramm die oben genannten Maßnahmen, während diese zur Erhebung der Kontrollgruppe ausgesetzt wurden. Die Daten für die Kontroll- und Studiengruppe wurden alternierend in Zeitblöcken von drei Monaten erhoben. Ergebnisse für die Gesamtstichprobe: Einschränkungen der Funktion, Schmerzen und psychische Belastungen hatten sich zu Ende des stationären Aufenthaltes und auch 10 Monate danach in der Studiengruppe stärker reduziert als in der Vergleichsgruppe. Die Arbeitsunfähigkeitstage hatten sich 10 Monate nach Entlassung im Vergleich zu einem analogen Zeitraum vor der Reha um 75 % reduziert. In Bezug auf die genannten Parameter ergaben sich in der Studiengruppe moderate bis starke Effekte, die die der Kontrollgruppe übertrafen. Ergebnisse für die Teilstichprobe von Patienten mit hohem Chronifizierungsrisiko: Patienten einer Teilstichprobe mit fortgeschrittener Schmerzchronifizierung oder hohem Chronifizierungsrisiko, die das Therapieprogramm „Rückenfit” durchliefen, verbesserten sich ebenfalls stärker als Patienten mit vergleichbaren Einschränkungen, die ein Standard-Reha-Programm erhielten. Auch für diese Teilstichprobe fanden wir überlegene moderate bis starke Effekte im Hinblick auf den funktionalen und somatischen Status. Stärker als Patienten der Gesamtstichprobe verbesserten sich diese Patienten im Hinblick auf die Depressivität und die psychische Belastung. In Bezug auf die Schmerzbelastung verbesserten sich beide Gruppen, Kontroll- und Studiengruppe, erheblich, aber ohne Unterschied. Schlussfolgerung: In dieser Studie konnte nachgewiesen werden, dass stationäre orthopädische Rehabilitation in einem konsequent interdisziplinären Setting, mit einer multimodalen Therapie und einem Fokus auf Aktivierung und Motivierung nachhaltige positive Effekte sowohl in Bezug auf die von Patienten wahrgenommene körperliche und psychische Besserung als auch auf ökonomische Parameter wie die Dauer der Arbeitsunfähigkeit oder die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen haben kann. Wir interpretieren die Effekte (1) als Ergebnis der multiprofessionellen Diagnostik und Zuweisung, die hilft, die inhomogene Gruppe der Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen in spezifischere und damit homogenere Behandlungsgruppen zu unterteilen, (2) als Ergebnis der gesteigerten Therapiemotivation durch die geschlossene Gruppe des multimodalen Programms, (3) als Ergebnis der Information, Aufklärung und intensivierten Beratung bei beruflichen Problemen, (4) als Ergebnis des arbeitsplatznahen Trainings sowie (5) als Ergebnis der schnelleren Erkennung und effizienteren Behandlung psychischer Belastungen. Die Ergebnisse zeigen die Bedeutung der stationären Rehabilitation, die effektiv sein kann, wenn die zu den Problemen des Patienten passenden differenziellen Behandlungsangebote gemacht werden.

Abstract

Chronic diseases of the musculoskeletal system rank first as causes of early retirement in Germany. Therefore orthopaedic rehabilitation has to identify patients with work-related problems and to promote return to work through differential treatment and vocational counselling. In the framework of the IopKo-Project such measures were developed and evaluated. These measures encompass: (1) an intensive and multiprofessional diagnostic pathway which allows early detection and treatment of mental disorders and job related problems; (2) homogeneous treatment groups based on multiprofessional diagnostics; (3) differential treatments, among these a multidisciplinary programme for patients with chronic low back pain or high risk of chronification (Rückenfit); (4) interactive training modules which mediate principles of performance and disability expertise, the legal bases of retirement pensioning, and measures to support occupational rehabilitation; and (5) a work hardening training programme. Method: To evaluate the effects of these measures in comparison to a control group with usual care, a prospective longitudinal study was conducted. A total of 307 patients were assigned to the multidisciplinary in-patient treatment programme, whereas 176 patients in the control group had a standard rehabilitation programme. Results: The results show positive moderate and strong effects in the intervention group concerning function, pain, psychic strains as well as the number of sick days and return to work rates 10 months after discharge. The effects in the intervention group exceeded the effects achieved in the control group. Patients with high risk of chronification: Beside the full sample, a subgroup of patients with chronic pain or high risk of chronification was analyzed, who had received a multidisciplinary functional restoration treatment. Also for this subgroup we found moderate and strong effects of treatment for function, psychic strains and sick days superior to those in the control group. Conclusion: By this study we were able to show that orthopedic rehabilitation in a multimodal and multidisciplinary setting with a focus on activating and motivating therapy can have sustainable positive effects on pain, function and psychic well-being as well as on economic parameters. We interprete these persistent and superior effects in the treatment group (1) as a result of multiprofessional diagnosis and assignment which helps to subdivide the inhomogeneous group of patients with unspecific back pain into more homogeneous and thus more effective subgroups, (2) as a result of increased motivation by closed treatment groups, (3) as a result of intense and multilevel counselling of work related problems, (4) as a result of work hardening modules, and (5) as a result of direct and efficient treatment of psychic strains. The results also demonstrate the significance of inpatient rehabilitation, which will be efficient if differential treatment - adequate to the problems of the patient - is offered.

Schlüsselwörter

Chronische Rückenschmerzen - orthopädische Rehabilitation - multimodale Therapie - berufliche Orientierung - Wirksamkeit

Key words

Chronic pain - orthopedic rehabilitation - multidisciplinary treatment - occupational rehabilitation - effectiveness of treatment

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1 An den Schulungen nehmen alle Patienten im so genannten Heilverfahren teil.

2 Ein sog. Heilverfahren im Unterschied zur Anschlussheilbehandlung.

3 Das heißt, 460 Patienten brachen entweder die Teilnahme ab, wurden aus sprachlichen Gründen ausgeschlossen oder erhielten aus organisatorischen Gründen einen oder mehrere Fragebogen nicht. Der häufigste Grund für den Abbruch bzw. Ausschluss aus der Studie war mit 19 % mangelndes Verständnis der deutschen Sprache, gefolgt von 16 %, die unbekannt verzogen waren und deshalb die Katamnesebogen nicht erhielten. Bei einer telefonischen Nachbefragung von 106 Abbrechern gaben 7 % Unzufriedenheit mit der Reha, darunter häufig Unzufriedenheit mit der sozialmedizinischen Beurteilung an. 9 % der Befragten nannten gesundheitliche Gründe, 13 % hatten aus organisatorischen Gründen den Fragebogen nicht bekommen oder nicht zurückgeschickt und 15 % begründeten den Abbruch mit Kritik am Fragebogen (Umfang und Wiederholungen ähnlicher Fragen).

4 Ärztliche Angaben zum Chronifizierungsgrad liegen allerdings nur in 320 der 482 Fälle vor; auf diese beziehen sich die hier angegebenen Prozentzahlen.

5 Demnach gelten Effektstärken unter 0,4 als geringe, zwischen 0,4 und 0,8 als mittlere und über 0,8 als starke Effekte [21].

6 In diese Analyse gingen nur die Daten von Teilnehmern ein, die zu allen Messzeitpunkten erwerbstätig waren. Aus Gründen der Vergleichbarkeit wurden die Angaben zu t0 (6 Monate vor der Reha) und die Angaben zu t3 (10 Monate nach der Reha) durch die Anzahl der Monate geteilt.

7 Für die Skala „Schmerzintensität” wird die kritische Interaktion zwar signifikant, dies beruht auf einer punktuellen Überlegenheit der Studiengruppe zu t2; zu t1 und t3 unterscheiden sich die Gruppen dagegen nicht.

8 Darunter fallen - wie oben beschrieben - auch Personen mit nicht ausreichenden deutschen Sprachkenntnissen und solche, deren Aufenthaltsort zu den Katamnesezeitpunkten nicht zu ermitteln war.