Risiken verringern - Sicherheit steigern: Ein Critical-Incident-Reporting-System in norddeutschen Kinderkliniken

Zusammenfassung

Patientensicherheit wird durch unerwünschte schädliche Ereignisse bei medizinischen Behandlungen auch in Kinderkliniken gefährdet. Die Zwischenfallraten schwanken in jüngsten Studien zwischen 2,9 - 16,6 % zwischen 36,9 - 51 % davon sind vermeidbar. Patientensicherheit kann durch Risikomanagement gesteigert werden. Risikomanagement dient der Fehlerverringerung durch Fehlervorbeugung. Dies setzt die Erkenntnis von Fehler- und Beinahe-Fehlergründen voraus. Ein Critical-Incident-Reporting-System mit einem elaborierten Berichtsbogen dient diesem Ziel. In einem Pilotprojekt mit Bremer Kinderkliniken wurde 2004 ein solches System zusammen mit Ärzten, Pflege und Qualitätsmanagement erprobt und auf der Basis seiner kurz dargestellten Erfahrungen ein großes Anschlussprojekt mit einer Reihe norddeutscher Kinderkliniken in Bremen, Hamburg, Hannover und Kiel 2005 eingerichtet, über dessen Zwischenergebnisse berichtet wird. Charakteristisch ist die systematische Kommunikation zwischen den Kliniken einerseits und dem Institut für Gesundheits- und Medizinrecht in Bremen andererseits, das den Berichtsbogen weiterentwickelt hat, die Berichte sammelt, analysiert und auswertet und vor allem die Auswertungsergebnisse zurückmeldet und mit Vorschlägen zur Fehlervermeidung versieht. Zusätzlich werden monatlich Beispielsfälle mit medizinischen und rechtlichen Kommentaren an die Beteiligten verschickt, sodass sich eine permanente Kommunikation zwischen Innen und Außen ergibt, die für die Funktionsfähigkeit eines solchen Risikomanagements unverzichtbar ist. Die ersten Ergebnisse zeigen eine hohe Berichtsbereitschaft der meisten Kliniken und lassen aufgrund der sich erheblich erweiternden Datenbasis bessere Erkenntnisse über typische Risikokonstellationen, Vermeidungspotenziale und institutionell-organisatorische Vorkehrungen erwarten. Einige weitere Ergebnisse werden berichtet. CIRS ist ein wichtiges Instrument im Prozess des Risikomanagements.

Abstract

Patient safety is endangered by adverse events during medical treatment in paediatric clinics, too. According to recent studies, incident rates vary from 2.9 to 16.6 %; 36.9 - 51 % of these incidents are avoidable. Patient safety can be increased through risk management which reduces errors through error prevention. This presupposes the recognition of causes for errors and near misses which can be achieved through a critical incident reporting system with a detailed incident reporting form. Such a system was tested in 2004 in a pilot project with the participation of medical, nursing and quality management staff of paediatric clinics in Bremen. On the basis of the briefly reported experiences from this pilot, which are described in this paper, a project involving several North German paediatric clinics in Bremen, Hamburg, Hanover and Kiel was established in 2005. We describe some of its provisional results. This project is characterised by systematic communication between the clinics and the Institute for Health Law and Medical Law (IGMR) in Bremen, which has further developed the incident reporting form, collects, analyses and evaluates the reports and, above all, reports the results of the analysis as well as suggestions for the future prevention of errors back to the clinics. In addition, the clinics are provided with exemplary cases with medical and legal comments once a month, so that permanent internal/external communication is ensured which is essential for an effective risk management. The first results prove the readiness of most clinics to report incidents and the significantly extended database gives reason to expect a better knowledge of typical risk constellations, preventive potential and institutional and organisational precautions. Some further results are reported. CIRS is an important instrument in the process of risk management.

Schlüsselwörter

Patientensicherheit - Risikomanagement - Critical-Incident-Reporting-Systeme - Fehlerreduzierung - Risikosituationen in der Pädiatrie

Key words

Patient safety - risk management - critical incident reporting systems - reducing errors - risk situations in paediatrics

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1 Report of the Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) to the President, February 2000. „Doing what Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and their Impact” (zitiert als QuIC Report). Der QuIC Report reagiert auf eine Untersuchung des Institute of Medicine, To Err is Human: Building a Safer Health System, 1991.

2 Dort finden sich Links zu anderen vergleichbaren Institutionen.

3 An dem Pilotprojekt mit den Bremer Kinderkliniken - „Risikoprävention” - haben in einer gemeinsamen Arbeitsgruppe, die das Projekt intensiv begleitet hat, folgende Personen mitgewirkt: Ärzteschaft: Dr. Martin Claßen, Prof. Dr. Hans-Iko Huppertz, Dr. Georg Selzer, Dr. Gunter Simic-Schleicher. Pflege: Monika Ellmers, Christin Reimer. Qualitätsmanagement: Fortbildung und Interne Revision: Irmgard Danne, Christiane Dölker, Ruth Linden, Edeltraut Marahrens, Truus Storm, Elke Streit, Juditha Wöbking. Ohne ihre Mitwirkung und ihr Engagement wäre der Erfolg des Projektes undenkbar und die Fortentwicklung unseres Berichtsbogens ohne die außerordentlich hilfreiche und notwendige praktische Anregung geblieben. Wir danken allen Beteiligten herzlich.

4 Man kann also keinesfalls von repräsentativen Ergebnissen sprechen; es erscheint überhaupt zweifelhaft, ob man mit solchen Berichtssystemen repräsentative Daten gewinnen kann.

5 An dem Norddeutschen Risikomanagementprojekt - „Risiken verringern - Sicherheit steigern. Kinderkliniken für Patientensicherheit” - sind folgende Kinderkliniken beteiligt: Bremen: Professor-Hess-Kinderklinik, Klinikum Mitte; Klinik für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin, Klinikum Mitte; Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser; Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin, Klinikum Nord; Hamburg: Altonaer KinderKrankenhaus; Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift; Klinikum Nord - Heidberg, Abt. für Kinderheilkunde; Krankenhaus Mariahilf; Klinik und Poliklinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Eppendorf; Zentrum für Frauen-, Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Eppendorf; Hannover: Pädiatrische Kardiologie & Intensivmedizin, Kinderklinik Medizinische Hochschule Hannover; Kiel: Klinik für Allgemeine Pädiatrie/Onkologische/Station M1; Klinik für Neuropädiatrie/Station NP; Interdisz. Intensiv-Station der Klinik für Allgemeine Pädiatrie und Klinik für Kinderkardiologie/Station KI; alle Universitätsklinikum Schleswig-Holstein.