Arrhythmien bei Myokarditis und dilatativer Kardiomyopathie

Kernaussagen

Arrhythmien bei akuter Myokarditis

Patienten mit akuter Myokarditis und erhöhtem kardialem Troponin benötigen ebenso wie Patienten mit akutem Myokardinfarkt wegen potenzieller lebensbedrohlicher Arrhythmien eine kontinuierliche EKG-Monitorüberwachung.

Zur medikamentösen Standardtherapie bei Herzinsuffizienz im Rahmen einer akuten Myokarditis gehören bei fehlenden Kontraindikationen ebenso wie bei DCM unabhängig von eventuell vorhandenen Rhythmusstörungen die Betablocker Carvedilol, Bisoprolol oder Metoprolol-Succinat zusätzlich zu ACE-Hemmern und, ab dem NYHA-Stadium 3 der Herzinsuffizienz, Aldosteronantagonisten.

Bei symptomatischen selbstterminierenden VTs oder rezidivierenden anhaltenden VTs oder VF im Rahmen einer akuten Myokarditis trotz adäquater Betablockertherapie besteht die medikamentöse Therapie der Wahl in der Gabe von Amiodaron.

Arrhythmien bei DCM

Die Therapie von Arrhythmien bei DCM setzt eine zuvor erfolgte optimierte Diagnostik und Therapie der kardialen Grunderkrankung einschließlich einer optimierten medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz voraus.

Patienten mit DCM und anhaltendem Vorhofflimmern sind durch eine adäquate orale Antikoagulation mit einer Ziel INR von 2,0-3,0 vor thromboembolischen Ereignissen zu schützen.

Darüber hinaus muss die bei Vorhofflimmern häufig vorhandene Tachyarrhythmie beseitigt werden, da auch Kammerfrequenzen, die in Ruhe nur wenig über 90-100 bpm liegen, langfristig deletäre Konsequenzen für die bestehende Herzinsuffizienz haben.

Ventrikuläre Extrasystolen sind im 24-Stunden-Langzeit-EKG bei nahezu allen Patienten und Salven-VES bei etwa einem Drittel aller Patienten mit DCM nachweisbar. Therapie der Wahl bei Patienten mit DCM und asymptomatischen Salven-VES ist zunächst eine ausreichend dosierte Betablockertherapie, die bei nachgewiesener Prognoseverbesserung ohnehin zur Standardtherapie der Herzinsuffizienz gehört. Mittel der Wahl bei symptomatischen Salven-VES trotz ausreichend dosierter Betablockertherapie ist Amiodaron unter Beachtung der Kontraindikationen und der umfangreichen Nebenwirkungen. Amiodaron führt bei DCM nach derzeitigem Kenntnisstand aber weder zu einer Prognoseverbesserung noch zu einer Prognoseverschlechterung.

Klasse-I-Antiarrhythmika und Sotalol sind bei Patienten mit DCM ebenso wie bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie prognostisch ungünstig und sollten daher nicht gegeben werden.

Risikoeinschätzung für den plötzlichen Herztod

In der Marburger Kardiomyopathie-Studie war lediglich eine deutlich reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 30 % ein unabhängiger Prädiktor für lebensbedrohliche arrhythmische Ereignisse. Außerdem können Synkopen unklarer Genese bei deutlich reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion sowie lange Salven-VES auf einen drohenden plötzlichen Herztod hinweisen.

Die programmierte Kammerstimulation im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung mit der Frage nach induzierbaren VTs hat bei DCM keinerlei prognostische Relevanz gezeigt und ist daher zur Risikoeinschätzung für eine prophylaktische ICD-Therapie nicht indiziert.

Prophylaktische ICD-Therapie und CRT-Therapie

In SCD-HeFT wurde für Patienten mit ischämischer und nichtischämischer Kardiomyopathie und einer LVEF ≤ 35 % trotz optimierter medikamentöser Herzinsuffizienztherapie eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität durch die ICD-Therapie gezeigt. Patienten mit ischämischer und nichtischämischer Kardiomyopathie zeigten hierbei einen vergleichbaren Benefit der ICD-Therapie, sodass mit SCD-HeFT erstmals die Prognoseverbesserung durch eine prophylaktische ICD-Therapie auch für Patienten mit DCM durch eine große randomisierte Studie belegt ist.

Außerdem muss bei Patienten mit DCM und fortgeschrittener Herzinsuffizienz bei breitem QRS-Komplex im EKG geprüft werden, ob eine CRT-Indikation vorliegt, nachdem in CARE-HF zusätzlich zur Verbesserung der Lebensqualität eine Senkung der Gesamtmortalität durch die CRT-Therapie nachgewiesen wurde.

Die Ergebnisse der COMPANION-Studie deuten darauf hin, dass sich bei Patienten mit einer etablierten CRT-Indikation die prognostisch günstigen Effekte der CRT-Therapie und der ICD-Therapie addieren, sodass Patienten mit einer CRT-Indikation und gleichzeitiger prophylaktischer ICD-Indikation bevorzugt mit einem CRT-ICD versorgt werden sollten.

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