Multiaxiale, formularbasierte, tumorzentrierte Klartextdokumentation in der Mammapathologie

Einleitung:

Seit 1968 wurde in der deutschsprachigen Pathologie versucht die Grenzen einer Schlüsseldokumentation durch Klartextanalysen zu überwinden. Die Versuche scheiterten regelmäßig an der Inkonsistenz der freitextlichen Diagnosen. Tumoren werden deshalb inzwischen ausschließlich mit Schlüsseln dokumentiert(ICD-O). Diese Form der Tumordokumentation ist zwar notwendig, wird aber allein der modernen Tumorpathologie nicht gerecht. Sie wird deshalb in den Leitlinien regelmäßig durch eine Formulardokumentation ergänzt – die in der Pathologie allerdings zu einer unerträglichen Belastung ausartet, da die bereits vorhandenen Informationen zusätzlich, manuell in Formulare übertragen werden müssen.

Zielsetzung:

Wir versuchten deshalb, unser Informationssystem so zu erweitern, dass über die Schlüsseldokumentation hinaus, organ- und tumorbezogen, Freitexte mit beliebiger Erweiterungsmöglichkeit diktiert, von den Schreibkräften mit dem Gutachten erfasst und leitlinienadaptiert als Formular ausgegeben werden.

Ergebnisse:

• In einer Standarddatenbank wurden organbezogen freitextliche und numerische Modelle entwickelt.

• Die Modelle können von den Ärzten multiaxial erweitert und an die sich ändernden Leitlinien angepasst werden.

• Die quantitative und qualitative Konsistenz der in sich stabilen Modelle verhindert eine Inkongruenz der Dokumentation.

• Eine Doppelerfassung der Daten und Mehrbelastung der Ärzte wurde vermieden.

• Die im Klartext gespeicherten und in einem Formular ausgegebenen Informationen können problemlos kontrolliert und ausgewertet werden.

• Diese Erweiterung des Informationssystems hat sich seit über zwei Jahren im praktischen Einsatz besonders in der Zusammenarbeit mit dem Mammazentrum bewährt. Nur so war es möglich, die Fülle an Informationen gerade bei der Bearbeitung der Mammapräparate konsistent zu dokumentieren und in ein Qualitätsmanagement zu integrieren.