Die fetoskopische Laserkoagulation beim fetofetalen Transfusionssyndrom: Eine Analyse von 70 therapierten Fällen

Fragestellung: Das fetofetale Transfusionssyndrom stellt eine schwerwiegende Komplikation bei monochorialen und monozygoten Zwillingsschwangerschaften mit einer Häufigkeit von ca. 20% dar. Der Begriff des fetofetalen Transfusionssyndroms beschreibt den zugrundeliegenden Mechanismus, bei dem über arteriovenöse plazentare Gefäßverbindungen innerhalb eines oder mehrerer Kotyledonen ein unbalancierter unidirektionaler Blutstrom von einem Zwilling (sog. Donor) zum anderen Zwilling (sog. Akzeptor) erfolgt. Unbehandelt geht das chronische fetofetalen Transfusionssyndrom mit einer Mortalität von 80–100% einher. Bisherige Therapieansätze haben einen rein palliativen Charakter und beruhen vor allem auf serielle Amniondrainagen, wodurch eine Verminderung des intraamniotischen Druckes erreicht wird. Eine kausale Therapiemöglichkeit besteht in der erstmals von de Lia 1990 beschriebenen fetoskopischen Lasertherapie, deren Anwendung derzeit nur in wenigen Pränatalzentren erfolgt. Die Diagnostik und insbesondere die Therapie des fetofetalen Transfusionssyndroms stellt somit eine große Herausforderung in der Pränatalmedizin dar. Wie ist sind die eigenen Erfolgsaussichten und das geburtshilfliche Outcome im Vergleich zur Literatur?

Methodik: Seit 1997 wurden 69 Patientinnen mit einer diamnialen-dichorialen Zwillingschwangerschaft und eine Drillingsschwangerschaft mit Ausbildung eines fetofetalen Transfusionssyndroms mittels einer percutan durchgeführten fetoskopischen Laserkoagulation therapiert. Die Koagulation der plazentaren Gefäßanastomosen erfolgte mithilfe eines KTP-Lasers Aura (ARGON) therapiert. Als Fetoskop wurde eine 1,9mm 0°-Optik der Firma Olympus verwendet. Die Optik und die 400µm Laserfaser wurden getrennt über einen zweilumigen starren Trokar eingeführt. Die Klassifikation des Schweregrades des fetofetalen Transfusionssnydroms erfolgte nach Quintero, wobei nur Fälle mit den Stadien II-IV therapiert wurden. Eine prophylaktische perioperative iv-Antibiose sowie eine iv-Tokolyse wurde mit Fenoterol (n=20) und Atosiban (n=50) durchgeführt. Der fetoskopische Eingriff wurde in Lokalanästhesie und Analgosedierung durchgeführt. Abschließend erfolgte eine Amniondrainage.

Ergebnisse: Bei Durchführung des Eingriffes lag das Schwangerschaftsalter im Median bei 21 SSW (17–26 SSW). Die applizierte Energie variierte zwischen 312–848 Joule (Median: 589J)). Die Lasertherapie war in 70% (n=) erfolgreich. Die Gesamtüberlebensrate betrug 61%, wobei eine Lernkurve von 55% auf 67% zu verzeichnen war. In 70% überlebte ein Fet und in 52% beide Feten. Der Geburtszeitpunkt betrug im Median 33 + 1 SSW (26–28 SSW). Das Geburtsgewicht beim Donor betrug 1840g (480–2380g), das des Akzeptors 2320g (590–2760). Im Median wurden 1500ml Fruchtwasser (700–2500ml) entlastet.

Schlussfolgerung: Gestützt durch die eigenen Ergebnisse sowie unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur stellt die fetoskopische Laserkoagulation von arteriovenösen oberflächigen Gefäßanastomosen derzeit die Therapie der ersten Wahl in der Behandlung des fetofetalen Transfusionssyndroms dar. Es besteht eine Lernkurve in der Handhabung des fetoskopischen Instrumentariums und im richtigen Erkennen der Gefäßanastomosen. Aufgrund der Komplexität dieses zwillingsspezifischen Syndroms gehört die Diagnostik und Therapie in die Hände von erfahrenen und spezialisierten Pränatalmedizinern.