Hirntoddiagnostik

Historische und philosophische Hintergründe

Zum Todesbegriff

Menschen wissen, dass sie sterben werden. Es gibt nur einen Tod eines Individuums, aber verschiedene Ursachen, Eintrittsweisen, Zeichen und Nachweisverfahren dieses Todes [1] [2]. Vorgenanntes impliziert Begriffe wie „Mensch”, „Leben”, „Bewusstsein” und „Tod”. Deren Bedeutungen sind für die Alltagssprache nicht allgemeinverbindlich festgelegt. Für die Intensivmedizin entziehen sie sich in noch ausgeprägterem Maße einer zweifelsfreien Definition.

Nach Epikur ist niemand bezüglich des Todes kompetent: „Wenn wir sind, ist der Tod nicht. Und wenn der Tod ist, sind wir nicht” [86]. Nietzsche machte provokant darauf aufmerksam, dass man sich dem Tod vom Leben her nähert [3]: „Das Lebende ist nur eine Art des Toten, und eine sehr seltene Art.”

Nachstehend geht es um einen allgemein vermittelbaren Begriff des Todes individueller Menschen - vom ersten Verdacht bis zur zweifelsfreien Bestimmbarkeit anhand von Zeichen: den Zeichen des Todes und des Hirntodes unter intensivmedizinischen Gegebenheiten - denn ohne Intensivmedizin gibt es keinen Hirntod [4].

Die Mortalität liegt hierzulande bei etwa 1 % (http://www.bmgs.bund.de). In Deutschland wird also etwa 850 000-mal pro Jahr der Tod festgestellt. Dies geschieht nur zu etwa 0,25 % (etwa 2150-mal pro Jahr) anhand des Hirntodkonzeptes. In Anbetracht dieser Geringfügigkeit ließe sich schließen, dass die Beschäftigung mit dem Hirntod wenig relevant sei. Nichtsdestoweniger ergibt sich diese Problematik aber konsequenterweise aus den Entwicklungen unseres Medizinkonzeptes. Die Relevanz des Hirntodbegriffs zu negieren hieße, wesentliche Prinzipien unseres Medizinverständnisses infrage zu stellen.

Intensivmedizin - mit einer auch räumlich gesonderten Behandlung von Schwerkranken - geht auf ein benediktinisches Konzept zurück (Abb. [1]) [5].

Abb. 1 Erste bekannte Dokumentation eines intensivmedizinischen Zimmers (cubiculum valde infirmorum) aus dem karolingischen Idealplan des Benediktiner-Klosters zu St. Gallen (Anonymus um 820) 6.

Früher waren bei Toten Kälte, bleich-wächsernes Aussehen sowie der Stillstand von Herz- und Atemtätigkeit wahrnehmbar. Demgegenüber können unter intensivmedizinischen Gegebenheiten alle Funktionen von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm vollständig, zweifelsfrei und unwiederbringlich erloschen sein [7], während das Herz noch schlägt, der Körper sich unter maschineller Oxygenation warm anfühlt, und die Haut rosig ist. Auf den Hirntod hat Xavier Bichat [8] 1801 als erster hingewiesen. Er hat sowohl den Begriff als auch die Bezeichnung („la mort du cerveau”) geprägt, und zwar analog zu den Galenschen Eintrittspforten des Todes (atria mortis) als hirnbedingten Todeseintritt [2] [9].

Menschen fürchteten seit je eine falsch positive Feststellung des Todes als Scheintod. Wenn heute in Frage gestellt wird, dass Hirntote tot sind, dann richtet sich die Skepsis meist gegen das Konzept des Hirntodes. Anhand dieser Beispiele lassen sich zwei wesentliche Gesichtspunkte abstrahieren:

• Über den Tod kommunizieren Menschen auf verschiedenen Ebenen.

• Es kommt dabei wesentlich auf eine missverständnisarme Entschlüsselung von Zeichen an.

Die Sprachebenen in der Kommunikation über den Tod wechseln gelegentlich, zumindest zwischen einer empirisch nachvollziehbaren Ebene und einer gesetzten, nicht messbaren und auch argumentativ nur bedingt abzuhandelnden Ebene der Weltanschauung.

Aussagen zum Sterbevorgang finden sich weltanschaulich unterschiedlich weit gefasst. Oft wird ein Kriterium der Unumkehrbarkeit („point of no return”) genannt, von dem aus das Leben unweigerlich zum Tode führe. Da aber der Begriff des „menschlichen Lebens” nicht definierbar ist, und da insbesondere nicht klar ist, ob und in wie weit stoffliche und nicht stoffliche Gegebenheiten hier hinein verwoben werden sollen, erweisen sich auch extreme Ansichten als formal nachvollziehbar: Die einen behaupten, der Individualtod beginne bereits mit der Verschmelzung der Gameten, die anderen glauben an ein ewiges Leben des Spirituellen eines jeden Menschen und betrachten weltanschaulich den Tod als überwunden.

Bei der Kommunikation über den Hirntod gewinnen einige Gedanken aus dem Tractatus logico-philosophicus von Ludwig Wittgenstein aus dem Jahre 1918 eine Bedeutung, deren Konsequenz für das hier diskutierte Problem zum Zeitpunkt ihrer Formulierung nicht absehbar war, wenn es heißt: „Die Grenzen meiner Sprache bedeuten die Grenzen meiner Welt” [10].

Zur weltanschaulichen Verflechtung der Konzeption eines Hirntodbegriffes

Anhand des benediktinischen Intensivzimmers lässt sich veranschaulichen, dass jeder, der sich um Kranke und Sterbende kümmert, weltanschauliche Voraussetzungen macht [11] [12]. Dies lässt sich auch an einem weiteren Beispiel, an der jargonhaften Kurzbezeichnung „Exitus” für das Ableben, verdeutlichen. Mit diesem Latinismus mag man zunächst etwas Gelehrtes assoziieren. Die Langform „Exitus letalis animae” - erschlaffender Ausgang der stofflosen Seele aus dem stofflichen Körper - führt demgegenüber implizite Glaubensaxiome vor Augen. In Nadlers Holzschnitt von 1520 zu Luthers „Sermon von der Bereitung zum Sterben” [13] werden diese Setzungen veranschaulicht (Abb. [2]): Der Mensch hat eine Seele. Sie wohnt in dessen Körper und verlässt denselben zeitgleich mit dessen physischem Ableben, um sich in Gottes Hand zu geben. All dies ist wissenschaftlich nicht belegbar. Dennoch gehen wir seit Alkmaion von Kroton (um 500 v. Chr.) davon aus, dass unser wesentlich Menschliches und unser Seelisches an ein intaktes Gehirn geknüpft ist [14] - wohingegen etwa Aristoteles (4. Jh. v. Chr.) annahm, das Gehirn diene der Kühlung des Blutes, und das Herz sei die Quelle der mentalen Prozesse.

Abb. 2 Nadlers Holzschnitt (1520) zu Luthers „Sermon von der Bereitung zum Sterben” (1519) 13.

Andere Glaubensgemeinschaften sehen das anders: Sofern beispielsweise eine Seele innerhalb des Körpers angenommen wird, so werden verschiedene Zeitpunkte nach dem körperlichen Ableben benannt, zu denen die Seele den Körper verlasse oder auch wieder zurückkehre. Bei den Hauptreligionen in Japan (Shintoismus, Buddhismus) besteht die Überzeugung, dass Körper und Seele auch nach dem physischen Ableben eine Einheit bleiben. Der Verlust eines Organs kommt nach dieser Auffassung dem Verlust eines Stücks der Seele gleich. Es gibt außerdem die Auffassung, dass die Annahme eines Spenderorgans eine ungerechtfertigte Bereicherung darstelle, weil man damit ein Stück Seele eines anderen Individuums übernehme. Eine Besonderheit ergibt sich, wenn dem betreffenden Organ und der Seele dieselben Schriftzeichen zugeordnet werden. Dies ist im Japanischen etwa für „kokoro” der Fall: Es bedeutet sowohl Herz als auch Seele.

Die Auffassung, der Mensch sei ein dualistisches Leib-Seele-Wesen, ist bereits aus Platons Gleichnis der Rosselenker geläufig [90]: Platon (427 - 347 v. Chr.) sah im Leib das Fahrzeug der Seele, welche jenes wie ein Steuermann lenke. Die Bibel liest sich hierzu mehrdeutig: So schreibt Paulus sowohl von Geist, Leib und Seele (1. Thess. 5,23; Hebr. 4,12), als auch von Leib (= Fleisch) und Geist (= Atem des Lebens; 2. Kor. 7,1; Jak. 2,26). Andernorts lesen wir von Leib und Seele (Matth. 10,28) oder auch von Herz, Verstand und Gewissen [15]. Einige dieser Ausführungen wären also durchaus mit einer dreiheitlichen Konzeption des Menschen vereinbar: Der Mensch bestehe aus Leib, Seele und Geist - also einem göttlichen Funken. In diesem Sinne argumentiert auch Epiktet (um 50 - 138 n. Chr.): „Einen Gott trägst du mit dir herum und weißt es nicht, du Unseliger!” [16]. Das dieser Konzeption implizite Potenzial, der Mensch könne aus sich selbst heraus - und nicht nur mit der Hilfe einer Amtskirche - zu Gott finden, erschien klerikal nicht opportun. Deswegen wurde 869 auf dem Konzil zu Konstantinopel das dualistische Konzept offiziell beschlossen - und dem Menschen ein ihm innewohnender göttlicher Funke abgesprochen.

Aus der Zugehörigkeit zu einer Glaubensgemeinschaft allein lässt sich nicht ohne weiteres auf eine individuelle Akzeptanz der Mitglieder dieser Glaubensgemeinschaft gegenüber dem Hirntodkonzept schließen. Dies ergibt sich indirekt anhand der Bereitschaft, Organe zu spenden: Ein Vergleich der Organspenderrate aus zwei Ländern mit überwiegend römisch-katholischer Bevölkerung ergibt im Jahre 2002 für Spanien mit 33 pro 1 Mio. Einwohner einen relativ hohen Wert und für Italien 18 pro 1 Mio. Einwohner einen niedrigen. Für Deutschland lag diese Rate mit 12 pro 1 Mio. Einwohner allerdings noch niedriger [17] (http://www.presseportal.de, www.lpb.bwue.de/publikat/organ/organ4.htm).

Zur Akzeptanz des Hirntodkonzept seitens der monotheistischen Religionen

In der deutschen Übertragung der Bibel kommen die Ausdrücke „Gehirn” und „Rückenmark” nicht vor. Wir sind aber heute kaum noch imstande, viele Stellen in ihrer Ursprünglichkeit zu dekodieren. Als Beispiel mit besonderem Bezug zum Körper des Menschen sei das 12. Kapitel des Predigers Kohelet genannt. Im Wortlaut der Bibelübersetzung wird eine primär anschauliche Ebene außerhalb des Körperlichen ausgeführt. Das 12. Kohelet-Kapitel lässt sich aber auch schlüssig auf einzelne Körperorgane des Menschen übertragen. Im Hinblick auf das Zentralnervensystem (ZNS) sei lediglich der 6. Vers des 12. Kapitels herausgegriffen, wo es heißt: „Denke an deinen Schöpfer in deinen frühen Jahren, ehe die Tage der Krankheit kommen (…) ja ehe die silberne Schnur (a) zerreißt, die goldene Schale (b) bricht, der Krug (c) an der Quelle (d) zerschmettert wird und das Rad (e) zerbrochen in die Grube (f) fällt.” Dies lässt sich anschaulich und übertragen verstehen, wenn die Bildelemente wie folgt aufgelöst werden: a = Rückenmark; b = Schädelkapsel oder harte Hirnhaut; c = Venen; d = Leber; e = Kopf; f = Herz [18, http://www.biblestudytools.net/Commentaries/GenevaStudyBible/gen.cgi?book = ec&chapter = 012].

Judentum. Nach der traditionellen jüdischen Lehre [19] [20] leitet sich das wesentliche Kriterium des Todes, der Verlust der Atmung, aus Genesis 2,7 ab: „Da formte Gott, der Herr, den Menschen aus Erde vom Ackerboden und blies in seine Nase den Lebensatem. So wurde der Mensch zu einem lebendigen Wesen” (cf. Gen 7,22; 2. Kor 7,1; Jak 2,26). Rabbiner Berger führt aus, dass „dem Gehirntod in der Halachah keinerlei Bedeutung zugemessen wird. Hingegen sind nach unserem Standpunkt selbst ungesteuerte Reflexe des autonomen Nervensystems als Leben zu werten.” Letztendlich heißt es aber: „Die jüdische Gemeinschaft steht diesem Entwurf (…) nicht ablehnend gegenüber” [21].

Dies erinnert an die erste Konzeption der Ad Hoc Commission [22], die nach der Transplantation eines menschlichen Herzens durch Barnard 1967 eine Definition zum irreversiblen Koma publiziert hat. Dabei forderte man den vollständigen, zweifelsfreien und unwiederbringlichen Funktionsverlust des ZNS - also sowohl der intrakraniellen als auch der intraspinalen Anteile. Diese Konzeption ist im Weiteren dahingehend modifiziert worden, dass der Funktionsverlust heute nur für denjenigen ZNS-Anteil innerhalb des intrakraniellen Liquorraumes gefordert wird. Eine Grenzlinie wäre in Höhe des Hinterhauptsloches zu ziehen. Die Hypophyse befindet sich nicht im intrakraniellen Liquorraum; ein Diabetes insipidus wird nicht gefordert.

Christentum. Die evangelische und die römisch-katholische Kirche erkennen den Hirntod als den Tod des Menschen an. Im Einklang mit der deutschen Rechtsnorm wird von allen drei großen monotheistischen Religionen die Entnahme von Organen bei Hirntoten nicht als strafdeliktische Körperverletzung eingeordnet. Die Kirchen betonen aber nachvollziehbarerweise, dass das Hirntodkonzept keine umfassende Definition des Todes liefere [23] [24].

Es ist in der Tat verwirrend, wenn formuliert wird: „Der Hirntod ist gleich dem Tod des Menschen”, auch wenn aus neuromedizinischer Warte klar ist, welche Aussage gemacht werden soll: Tod ist der übergeordnete, umfassende Begriff; er lässt sich anhand verschiedener Zeichen feststellen. Das Hirntodkriterium ist ein sicheres Todeszeichen. Man sollte aber vorsichtig sein, für medizinische Laien in dem Statement „der Hirntod ist der Tod des Menschen” zwei unterschiedliche Bezeichnungen als bedeutungsgleich zu setzen, weil sie u. a. schon nach der bloßen Sinneswahrnehmung einen unterschiedlichen Begriffsinhalt haben [2] [89].

Hierzu möchte ich Hans Jonas [25] folgen, wenn er ausführt: „Denn mit diesem Primärgrund - der Sinnlosigkeit bloß vegetativer Fortexistenz - hat der (Havard-) Bericht (von 1968) streng genommen nicht den Tod, den ultimativen Zustand selbst, definiert, sondern ein Kriterium dafür, ihn ungehindert stattfinden zu lassen, z. B. durch Abstellen des Atemgerätes. Der Bericht aber beansprucht, mit diesem Kriterium den Tod selbst definiert zu haben.” Jonas weist zutreffend darauf hin, dass die Begriffe „Tod” und „Hirntod” nicht identisch sind, dass aber der Zustand des Hirntodes unweigerlich in den Zustand des Todes übergeht. Der im Zustand des Hirntodes einer Organhülse ähnelnde, beatmete Körper würde trotz aller intensivmedizinischer Maßnahmen nur noch für eine gewisse Zeit weitervegetieren können (Stunden, Tage oder Wochen). Kasuistisch wurde über Hirntote berichtet, bei denen zum Zeitpunkt der Diagnose eine intakte Schwangerschaft bestand. In solchen Ausnahmefällen kann das biologische „Mutter”-Kind-Gefüge, unterstützt durch intensivmedizinische Maßnahmen, auch über Perioden bis zu über 100 Tagen in einem krankhaften Gleichgewicht bleiben [26] [27] [28]. Im Hinblick auf die fehlende Integrationsfähigkeit des Gehirns ist der Zustand des Hirntodes grundsätzlich anders einzuordnen als die apallischen oder gar Locked-in-Syndrome, für die (pflegeabhängig) auch Überlebenszeiten im Bereich von Jahren möglich sind.

Islam. Der Zentralrat der Muslime schreibt: „Die Festlegung des Hirntodes als Todeskriterium entspricht unserer Empfehlung und deckt sich mit der Meinung der meisten islamischen Gelehrten”. Es wird aber des Weiteren betont, dass auch weiterhin noch eine erhebliche Aufklärungsarbeit erforderlich bleibt [29] [30] [31].

Zur historischen Entwicklung des Hirntodkonzeptes

Bereits Xavier Bichat [8] hat physiologische Details des menschlichen Versterbens analysiert, nämlich dass und wie verschiedene Organe stufenweise ihre Funktion verlieren. Seine Beobachtungen blieben etwa 150 Jahre lang unbeachtet, weil sie keine Konsequenzen hatten - insbesondere, weil es noch keine Respiratoren gab. Erst seit etwa dem Ende der 1950er Jahre gibt es eine systematische Beschäftigung mit den Konsequenzen bei nicht zu rettenden Beatmungspatienten in einem Vegetationszustand jenseits des Komas. Es wurde die Frage aufgeworfen, ob man weiterbehandeln müsse, bis Verwesungsgeruch festzustellen sei [32] [33] [34]. Für dieses zunächst traditionslose Syndrom musste eine angemessene Entschlüsselung der Todeszeichen sowie deren diagnostische und begriffliche Konzeptionen erst erarbeitet, validiert und im Verlauf verfeinert werden [22] [35] [36].

Todeszeichen „Todeszeichen sind naturgegeben (…) Sie unterscheiden sich aber wie die Lebenszeichen nach der betroffenen Beobachtungseinheit: Zelle, Gewebe, Organ (…) oder Gesamtlebewesen. Ein Lebewesen, dessen letzte Zelle abgestorben ist, ist zweifellos tot. Aber ebenso gewiss ist ein Lebewesen schon dann tot, wenn es für immer die Lebensmerkmale verloren hat, die es als Lebe-Wesen kennzeichnen. Alle Lebensmerkmale, die ein höheres Lebewesen kennzeichnen, entstehen durch die Tätigkeit seines Gehirns (…) Beim Menschen ist das Gehirn zudem die notwendige und unersetzliche körperliche Grundlage für das stofflich nicht fassbare Geistige. Wie auch immer der menschliche Geist, die menschliche Seele und die menschliche Person verstanden werden: Ein Mensch, dessen Gehirn abgestorben ist, kann nichts mehr aus seinem Inneren und aus seiner Umgebung empfinden, wahrnehmen, beobachten und beantworten, nicht mehr denken, nichts mehr entscheiden. Mit dem völligen und endgültigen Ausfall der Tätigkeit seines Gehirns hat der betroffene Mensch aufgehört, ein Lebewesen in körperlich-geistiger oder in leiblich-seelischer Einheit zu sein. Deshalb ist derjenige Mensch tot, dessen Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm vollständig, zweifelsfrei und unwiederbringlich ausgefallen ist” 1. Stellungnahmen des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer Seit 1982 liegen für Deutschland Stellungnahmen des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer (WB-BÄK) zur Feststellung des Hirntodes vor 37 7. Sie wurden 1986, 1991 und 1997 fortgeschrieben, und zwar wegen technischer Entwicklungen, mit denen die zweifelsfreie Feststellung des Hirntodes leichter und schneller möglich ist. In der ersten Fortschreibung (1986) wurde als Diagnostikum der Verlust der Wellen III - V der frühen akustisch evozierten Hirnstammpotenziale sowie eine obligate EEG-Ableitung bei primär infra-tentoriellen Läsionen neu aufgenommen (siehe Abb. 15). In der zweiten Fortschreibung (1991) wurde die transkranielle Dopplersonographie und in der dritten Fortschreibung (1997) die nuklearmedizinische Perfusionsszintigraphie zum Nachweis des zerebrovaskulären Stillstandes aufgenommen 7 38 (siehe Abb. 16 17). Nachdem der WB-BÄK 1997 zum dritten Mal Entscheidungshilfen zur Feststellung des Hirntodes fortgeschrieben hatte, wurde es kurz darauf nochmals erforderlich, den unveränderten Begriffsinhalt mit teilweise veränderten Bezeichnungen zu publizieren - Richtlinien anstatt Entscheidungshilfen 39 7. Juristische Aspekte hatten dies erforderlich gemacht: Am 1. Dezember 1997 trat in Deutschland das Transplantationsgesetz (TPG) in Kraft. Nun lag erstmals ein Gesetzestext mit der Umschreibung des Hirntodes und einer Zuweisung neuer Aufgaben an die BÄK vor 40. Nach § 16.1.1 des TPG stellt die BÄK „den Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft in Richtlinien für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3.1.2 und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3.2.2 (…) fest”. Eine solche Richtlinie lag aber bis dahin nicht vor (Bezeichnung bis dahin: Entscheidungshilfen). Es bedurfte also einer sprachlichen Anpassung der dritten Fortschreibung von 1997. Es war außerdem eine sprachliche Angleichung für Organentnahmen zu Transplantationszwecken bei Verstorbenen mit Herz-Kreislauf-Stillstand zu finden („Kadaverspende”). Dieser Punkt verdeutlicht, dass man sich die Berührungspunkte von Neuromedizin und Jurisprudenz als Arzt sorgsam klar machen muss 7, denn unter den Umständen der „Organentnahme (…) bei toten Spendern gemäß TPG” muss jetzt für denjenigen Spender, an dem „äußere sichere Todeszeichen festgestellt wurde(n), (…) infolge von § 3.2.2 in Verbindung mit § 5.1 des TPG auch der indirekt nachgewiesene Hirntod von 2 Ärzten bestätigt werden”.

Zur Frage der Instrumentalisierung der Hirntoddiagnostik

Verschiedene Berufsgruppen, die auf Intensivstationen mit dem Hirntod in Berührung kommen, sehen sich unterschiedlichen Verpflichtungen und Interessenslagen gegenübergestellt.

Wenn unter individualmedizinischem Ansatz die Frage der angemessenen Weiterbehandlung eines Schwerstkranken auf einer Intensivstation zur Diskussion steht, liegt der Sinn und Zweck der anstehenden Diagnostik ausschließlich in sich selbst. Alle wesensmäßig instrumentalisierten Ansätze einer Hirntoddiagnostik (Organbedarf, Triage, Ressourcenverknappung) liegen außerhalb des hier gesteckten Rahmens.

Diese individualmedizinische Betrachtung hat zwei Wurzeln: ein mutmaßlich todgeweihter Mensch und das Interesse seiner Ärzte an der Sache in dieser konkreten Lage.

Mit der Hirntoddiagnostik befassen sich vornehmlich Ärzte, die „gemäß den Anforderungen der Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen verfügen” [7]. Von Heckmann [41] wurde dargelegt, dass etwa 80 % der Erkrankungen, die zum Hirntod führen, in das Fachgebiet der Neurochirurgie fallen (überwiegend Endzustände von Hirnverletzungen, subarachnoidaler und intrazerebraler Blutungen). Infolge dieser und anderer Gegebenheiten wird in den Richtlinien verschiedener Länder empfohlen, dass mindestens einer der Ärzte, die die Hirntoddiagnostik durchführen, Facharzt für Neurochirurgie oder Neurologie resp. Neuropädiatrie sein soll (Dänemark, Finnland, Niederlande, Norwegen, Portugal, Schweiz, Spanien, Türkei [42] [43]).

Der Hirntoddiagnostik widmen sich neurologisch und intensivmedizinisch erfahrene Ärzte (Neurochirurgen, Neurologen, Anästhesisten, Intensivmediziner, Neuropädiater) nach sorgsamer Prüfung der Sachlage und interdisziplinärem Informationsaustausch vollständig eigenverantwortlich und ohne Zweckbindung (etwa an eine Transplantation). Die Tätigkeit dieser Ärzte ist standardisiert und im Detail nachprüfbar. In die - im Rahmen der deutschen „Richtlinien” vorgeschriebenen - Protokollbögen können Angehörige Einsicht nehmen 7.

Zur Anwesenheit von Angehörigen bei der Hirntoddiagnostik

Es wird diskutiert, ob es Angehörigen gestattet werden sollte, bei der Durchführung einer Hirntoddiagnostik anwesend zu sein, um etwa emotionale Spannungen und kognitive Dissonanzen besser zu verarbeiten, die noch über Jahre eine Bewältigung fordern können [44]. Insbesondere bei Kindern ohne wesentliche äußere Verletzungszeichen mit einem schlafähnlichem Aussehen leistet das überwiegend verstandesorientierte Hirntodkonzept den gefühlsmäßig belasteten Angehörigen nur ein schwaches Substitut für die geläufigeren Todeszeichen, wie etwa kalt-bleiches, wächsernes Aussehen mit Stillstand von Atmung und Herzaktion. Man wird individuell vorgehen und darf den zeitlichen Mehrbedarf nicht unterschätzen. Grundsätzlich wird man geeignet erscheinenden und entsprechend vorbereiteten Angehörigen den Wunsch nach einer Anwesenheit bei der Hirntoddiagnostik kaum abschlagen.

Nicht empfehlenswert ist demgegenüber die Anwesenheit von Angehörigen beim Abstellen des Respirators, weil es dabei eventuell zu hypoxisch bedingten Entladungen von Rückenmarkneuronen kommen kann, die zu reflektorisch bedingten Massenbewegungen der Gliedmaßen führen können. Dies erinnert an der oberen Extremität an Umarmungs- und an der unteren Extremität an Schreitbewegungen.

Unangemessenerweise hat Ropper [45] für diese reflektorischen Massenbewegungen das Eponym „Lazarus-Zeichen” vorgeschlagen [43]. Für Angehörige mit Bibelkenntnis schürt diese Bezeichnung Missverständnisse, denn in Johannes 11,44 kehrt Lazarus ins Leben zurück. Wohingegen auf Intensivstationen das nach Lazarus fehlbenannte Phänomen bei Hirntoten den Übergang eines minimal durchbluteten in ein nicht mehr durchblutetes Rückenmark konnotiert. Für Letztgenanntes wird bezweifelt, ob die Anwesenheit von Angehörigen die Trauerarbeit erleichtert.

Diskussionen um weitere, spinal vermittelte Zeichen - etwa im Rahmen von Organentnahmen bei Hirntoten 46 43, haben zu einer Erklärung der beteiligten Fachgesellschaften geführt: „Nach dem Hirntod gibt es keine Schmerzempfindung mehr. Deshalb sind nach dem Hirntod bei Organentnahmen keine Maßnahmen zur Schmerzverhütung (z. B. Narkose) nötig. Die Tätigkeit eines Anästhesisten bei der Organentnahme - zu Maßnahmen wie z. B. der künstlichen Beatmung, der Kontrolle der Herztätigkeit und des Kreislaufs sowie der notwendigen Ruhigstellung der Muskulatur - dient ausschließlich der Erhaltung der Funktionsfähigkeit der zu entnehmenden Organe” 47.

Sprachprobleme - insbesondere zu den Begriffen „Tod”, „Seele” und „Bewusstsein”

„Missverständliche und unzutreffende Äußerungen auch von Ärzten zum Tod durch völligen und endgültigen Hirnausfall („Hirntod”) können die Bevölkerung verunsichern und ihr Vertrauen zu den Ärzten schädigen” [1] [47]. In der Kommunikation über den Hirntod sind Interferenzen verschiedener Sprachebenen (Wissenschaft, Religion, Alltagssprache) unvermeidbar. Zwischen diesen Sprachebenen gibt es unterscheidbare Begriffsbesetzungen ähnlich klingender Wörter mit unterscheidbarer Bedeutung und veränderlichem Bezug (Bewusstsein, Mensch, Person, Seele, Tod). Zum weiteren Verständnis sollen einige Arbeits-Definitionen von Begriffen gesetzt werden, auf die man im Rahmen der Hirntoddiskussion nicht verzichten kann.

Bewusstlosigkeit Die Bezeichnung „Bewusstlosigkeit” wird synonym zur Bezeichnung „Koma” gebraucht. Die deutsche Übertragung lautet „fehlendes Bewusstsein”. Ein Problem ergibt sich dadurch, dass solche Definitionen ex negativo einen Bewusstseinsbegriff einführen, der nirgends verbindlich definiert ist. Pragmatisch stellen etwa die Autoren der Glasgow Coma Scale (GCS) fest, dass sie Bewusstsein nicht definieren wollen 48. Als praktisches Kriterium für Koma gilt: Wer auf Schmerzreiz nicht erweckbar ist und Aufforderungen nicht befolgt, dem können die Attribute des Bewusstseins nicht zugeordnet werden - oder einfach: der ist bewusstlos. Intelligent erscheint die französische Bezeichnung „coma dépassé” als unumkehrbarer Zustand jenseits des Komas 34. Phänomenologisch ist man auch in einer Narkose bewusstlos; die Ursache dieser Bewusstlosigkeit ist aber medikamentös bedingt. Nicht unter den Komabegriff fällt der Schlaf: Aus einem Schlaf ist man zu erwecken. Bewusstsein Die Frage nach den organischen Grundlagen von Bewusstsein enthüllt Schwachpunkte der Leistungsfähigkeit einer Sprache: So ist es für Erfahrene geläufig, dass jeder der nachstehenden Patienten mit einem - zwar seltenen, aber vollständigen und unwiederbringlichen - Funktionsverlust wesentlicher Teile des zentralen Nervensystems bei ungetrübtem Bewusstsein behaftet sein kann: etwa ein Patient mit hoher Querschnittlähmung, im Locked-in-Syndrom oder ein Kind nach Hemisphärektomie. Für weniger Erfahrene oder Laien sind solche Gegebenheiten zunächst ungewohnt. Henrik Ibsen 49 hatte 1867 im Peer Gynt die Frage nach dem Sitz des Ichs aufgegriffen, wenn er den Helden eine Zwiebel nehmen lässt, um sie - gleichsam in einer Selbstbetrachtung - zu häuten: „‚Nein, so eine Vielzahl! Schicht auf Schicht. Kommt denn nicht einmal der Kern ans Licht?’ Zerrupft die Zwiebel. ‚Nichts als Schichten - immer dünnre und dünnre. Die Natur ist ein Schalk!’ Wirft die Reste von sich. ‚Soll’s der Teufel ausklügeln.’” Dieses Gleichnis deutet auf das neuromedizinische Problem der organischen Grundlage einer Ich-Instanz hin - es ist bis heute nicht hinreichend definiert. Man kann nur schwer allgemein festlegen, welche Hirnsubstanzschädigung vorliegen muss, damit die Ich-Instanz zerstört ist. Zum Begriff des Anenzephalus Als problematisch hat sich die Bezeichnung „Anenzephalus” für Neugeborene mit zwar schwerer Fehlbildung, aber erhaltenem Hirnstamm und auch meist basal erhaltenen, entwicklungsgeschichtlich alten Großhirnanteilen erwiesen. Sachunkundige haben diese Bezeichnung als wörtlich übertragbare Begrifflichkeit aufgefasst, von hirnlosen Wesen gesprochen, die dann - quasi definitionsgemäß - auch hirntot und darüber hinaus ideale Organbanken seien. Es wurden Nieren von „truly anencephalic fetus” geerntet, transplantiert, und dies mit dem Hinweis auf eine erstmalige und innovative Behandlungsform publiziert 50 51 52 53 54. Nachvollziehbar ist es, den Zustand der Anenzephalie als ausweglos - und auf Dauer als mit dem Leben nicht vereinbar einzuordnen. Wer der Meinung ist, bei Anenzephalen seien Organexplantationen unter Umgehung der etablierten Hirntoddiagnostik in Einklang mit allgemein akzeptierbaren ärztlichen oder juristischen Denkweisen zu bringen, der müsste zu allererst eine dahingehende Abänderung der entsprechenden Richtlinien des WB-BÄK in Gang bringen. Ein Gleichsetzung derjenigen Begrifflichkeiten, die unter den Bezeichnungen „Hirntod” und „Anenzephalie” konnotiert werden, ist bisher im deutschsprachigen Raum weder üblich oder vorgesehen noch angemessen oder ratsam. Zum Locked-in-Syndrom Es bedarf eines Verdachtsmoments, um zu erkennen, dass mit Patienten, denen man wegen fehlender Motorik an Gliedmaßen und mimischer Muskeln zunächst eine Bewusstlosigkeit unterstellt hätte, im Einzelfall durch Auf- und Abwärtsbewegungen der Augäpfel eine Art Morse-Kode verabredet werden kann, der keinerlei Zweifel daran lässt, dass der Betroffene vollständig bei Bewusstsein und sprachkompetent ist. Dieses Syndrom wurde erstmals 1958 von Klaus Poeck beschrieben 55. Die Namensgebung als Syndrom des Eingeschlossenseins („locked in”, s. u.) geht auf schottische Wissenschaftler zurück 56. Literarisch wurde dieser Zustand von Dumas mit Monsieur Noirtier de Villefort im Grafen von Monte Christo mitgeteilt 57. Wir selbst betreuen seit 13 Jahren eine entsprechende Patientin nach subokzipitaler Dekompression wegen einer Ischämie im vertebrobasilären System (Abb. 3). Abb. 3 MRT einer 28-jährigen Patientin 5 Jahre nach subokzipitaler Dekompression wegen Ischämie im vertebrobasilären System (1992). Die Patientin lebt seither (bis 2005!) bewusstseinsklar in kompletter Abhängigkeit von Pflegediensten in der eigenen Wohnung (MRT von Dr. Meckling, Münster, mit freundlicher Genehmigung). Zum apallischen Syndrom Die Beantwortung der Frage nach den organischen Grundlagen des Bewusstseins fällt auch aus weiteren Gründen schwer: Nicht alle Teile des Großhirns generieren Bewusstsein, andererseits sind gewisse Anteile des Hirnstamms für die Empfindung eines bewussten Seins unverzichtbar. Wie verflochten die neuroanatomischen Zusammenhänge sein können, hat etwa die Dokumentation der neuropathologischen Befunde von Karen Ann Quinlan ergeben, die nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand im 21. Lebensjahr noch über ein Jahrzehnt im apallischen Syndrom „überlebte” 58. Diese Darstellung belegt auch, dass selbst wissenschaftliche Ausdrücke wie „apallisches Syndrom” (wörtlich verstanden) irreführen können, weil anatomisch betrachtet die Hauptstörung nicht im Hirnmantel (Pallium) liegen muss, sondern in tiefer gelegenen, den Hirnmantel funktionell anregenden Regionen (etwa Basalganglien) liegen kann (Abb. 4). Abb. 4 Schichtbildgebung eines 26-jährigen Patienten aus 1988, der damals seit 10 Jahren im apallischen Syndrom gepflegt wird (bis 2005!). Oben: natives CT; Mitte: axiales MRT in T2*-Wichtung; unten: koronares MRT dto. Schwarze Signale als Residuen stattgehabter Einblutungen in Basalganglien und vertikale Bahnsysteme kommen nur im MRT zur Darstellung. Der Hirnmantel ist bildmorphologisch wenig verändert (Patient von Prof. Dr. Wassmann; CT und MRT von Prof. Dr. Solymosi, Bonn mit freundlicher Genehmigung). Zum behavioristischen Reiz-Reaktions-Modell Ein weiteres Problem betrifft die Beurteilbarkeit des Bewusstseins eines anderen Menschen anhand behavioristisch orientierter Untersuchungsmethoden. Die üblichen neurologischen Techniken basieren aber auf diesem grundsätzlich störanfälligen Reiz-Reaktions-Modell (Abb. 5 und 6). Abb. 5 Behavioristisches Reiz-Reaktions-Modell als Untersuchungsparadigma der Neuromedizin. Abb. 6 Schema der Untersuchungsgrundlage von Hirnstammreflexen im Sinne des behavioristischen Reiz-Reaktions-Modells (blau: afferent - hellblau: viszero-afferent, dunkelblau: somato-afferent; rot: efferent - hellrot: viszero-efferent, dunkelrot: somato-efferent; grün: parasympathisch) - modifiziert und erweitert nach Braus-Elze (1960). 1 Ncl. Ni. XII (zu den Zungenmuskeln)2 Ncl. Ni. VI (zum M. rectus lat.)3 Ncl. Ni. IV (zum M. obl. sup.; cave: einziger kontralateraler Hirnstammaustritt)4 Ncl. Ni. III (zu Augenmuskeln, außer Mm. obl. sup. & rectus lat.)5 Ncl. dorsalis Ni. X (zu den Eingeweiden)6 Ncl. salivatorius inferior (parasympathisch, myelenzephal, mit präganglionären Fasern für die Gl. parotis, die den Hirnstamm über den N. IX verlassen)7 Ncl. salivatorius superior (parasympathisch, myelenzephal, mit präganglionären Fasern für Gll. submandibularis, sublingualis et lacrimalis, die den Hirnstamm über den N. VII verlassen)8 Ncl. Edinger-Westphal (präganglionäre Fasern für die M. sphincter pupillae et M. ciliaris)9 Ncl. Ni. XI (zu Schultermuskeln)10 Ncl. ambiguus (mot. Kern der Nn. IX & X zu Schlund- und Kehlkopfmuskulatur)11 Ncl. Ni. VII (zur mimischen Muskulatur)12 Sog. „inneres Facialis-Knie” um den Abuzenskern (cf. 2)13 Ncl. motorius Ni. V (zur Kaumuskulatur)14 Ncl. tractus solitarii (sens. Kern der Nn. IX & X, Geschmacksfasern)15 Ncl. principalis Ni. V (für Gefühl in Gesicht, Mund, Kieferhöhlen) mit16 Ncl. tractus mesencephali Ni. V et17 Ncl. tractus spinalis Ni. V18 Ncll. vestibulares (Gleichgewichtsanteil des N. VIII)19 Ncll. cochleares (Gehöranteil des N. VIII)20 Ncl. ruber (stark eisenhaltige, mesenzephale Schaltstelle des sog. extrapyramidalmotorischen Systems)21 Oliva inferior (eine Art Kleinhirnkern, nach ventral verlagert)22 Boden des III. Ventrikels23 Corpora mammillaria (Steuerzentrale vegetativer Prozesse)24 Recessus infundibuli25 Hypophyse mit Stiel26 Chiasma opticum (Kreuzung des Lichtimpulses des temporalen Gesichtsfeldes)27 Lamina terminalis28 Tractus opticus (postchiasmale Leitung des Lichtimpulses)29 Corpus geniculatum laterale: Umschaltungen zu Gratiolet’scher Sehstrahlung (32) und Abzweigung zum Colliculus superior (31)30 Zirbeldrüse31 Colliculi superiores: Umschaltung zum Edinger-Westphal-Kern (8)32 Beginn der Gratiolet’schen Sehstrahlung zum Hinterhauptslappen. In Extremfällen bleibt ein kaum lösbares Problem, das als erkenntnistheoretisch lästiges „other minds problem” in die Literatur eingegangen ist 59: Dieser Terminus hebt darauf ab, dass sich klinisch Bewusstsein und Bewusstlosigkeit nur anhand von Entäußerungen fassen lassen. Oder anders: ein Großhirn kann seine „Intaktheit” bei ausgefallener Hirnstammfunktion nicht anhand von klinisch fassbaren Zeichen zu erkennen geben. Deshalb stellt das komplette Locked-in-Syndrom (d. h. keinerlei Bewegungen möglich) einen Stolperstein des Behaviorismus - von zwar seltener, aber grundsätzlicher Bedeutung - dar 60 59 61. Vorsicht ist außerdem geboten, wenn man über Begriffe wie „Bewusstsein” und „Tod” lediglich anhand von Skalen kommunizieren will. Anhand der GCS würde einem Patienten im kompletten Locked-in-Syndrom der niedrigste Punktrang (GCS 3) zugeordnet, wohingegen ein Hirntoter mit ausgeprägten Lazarus-Zeichen (s. o.) mindestens als GCS 5 klassifiziert würde. Im Vorgriff der nachstehend ausgeführten Vorgehensweise bei der Hirntoddiagnostik sei zur Beruhigung des Lesers Folgendes festgestellt: Dieser seltene Zustand eines kompletten Locked-in-Syndroms würde gemäß den deutschen Richtlinien 7 schon deswegen nicht falsch positiv einem Hirntod-Syndrom zugeordnet werden, weil im Rahmen der Forderung nach Erfüllung der Voraussetzungen die Art der Hirnerkrankung zunächst geklärt werden müsste. Dabei würde sich dann entweder durch eine computergestützte Bildgebung und/oder eine transkranielle Doppler-Sonographie ergeben, dass es sich primär um eine Erkrankung des Hirnstamms in der hinteren Schädelgrube handelt. Demnach wäre die Ableitung eines EEG obligat. Ein EEG im Zustand des kompletten Locked-in-Syndroms ist aber nicht isoelektrisch 60 61. Es läge dann zwar ein schwerstgradiges Defekt-Syndrom vor, aber das EEG würde nahe legen, dass nicht sämtliche Hirnanteile vollständig funktionsuntüchtig sind. Wenn es sich auch bei dem Patienten von Meienberg um einen reversiblen Zustand handelte, so sind Locked-in-Syndrome oft irreversibel - und die sich daraus ergebenden ethischen Implikationen erheblich. Aus Fortbildungsgesprächen ist bekannt, dass sich nicht wenige Menschen wünschen, für den fiktiven Fall eines Überlebens im Zustand des Locked-in-Syndroms lieber für hirntot gehalten und nicht weiter therapiert zu werden. In Großbritannien ist die EEG-Ableitung bei der Hirntoddiagnostik weniger gebräuchlich 62 63 43 64, weil der klinischen Untersuchung - auch bei primär infratentorieller Pathologie - ein höherer Wert beigemessen wird. Das komplette locked-in Syndrom könnte dort also nach einer klinischen Untersuchung theoretisch falsch positiv der Diagnose „Hirntod” zugeordnet werden. Vorschlag zur Sprachregelung Zu einem angemessenen Sprachgebrauch im Umfeld der Hirntoddiagnostik wird folgender Vorschlag gemacht: Vor der Einleitung des Diagnoseverfahrens gemäß den Richtlinien bieten sich Ausdrücke wie „tiefes Koma” (oder unter Ärzten auch: „Bulbärhirn-Syndrom”) an. Während des Verfahrens prüfe man das Vorliegen eines Hirntod-Syndroms. In anderen Ländern wurden auch bei einer Bestätigung des klinischen Hirntod-Syndroms durch apparative Zusatzuntersuchungen obligate Schwebezeiten festgelegt: für Österreich mindestens 2 Stunden 65 und für viele andere Länder mindestens 6 Stunden (Belgien, Dänemark, Großbritannien, Italien, und Spanien) 42 43. Nach dem regelrechten Verfahrensabschluss (gemäß den Richtlinien) ist ein Patient entweder hirntot oder nicht. Nosologisch wird der Hirntod als Diagnose (ICD-10: G 93.8) gehandhabt. Beiworte zu „hirntot” sind entbehrlich. Im Zweifel ist dem Patienten nicht eindeutig die Diagnose „Hirntod” zuzuordnen. Verknüpfungen des Wortes Hirntod mit Beiwörtern wirken verwirrend, etwa „neokortikaler Tod”, „Teilhirntod”, „Hirnstammtod”, „dissoziierter” oder „intravitaler Hirntod” sowie „whole brain death” oder „higher brain death” 66 67 68 62 43. Trotz aller Probleme können Ärzte in persönlicher Verantwortung angemessen mit dem Hirntodkonzept umgehen. Sie sind evtl. sogar imstande, bei Laien und Angehörigen eine Veranschaulichung anhand eines Vergleichs zu wecken - des Vergleiches mit Enthauptungen 69 : Kein Säugetier hat je eine Enthauptung überlebt („point of no return”). Die Festlegung einer neuralen Trennlinie am Hinterhauptsloch hat zugegebenermaßen etwas Künstliches. Dies würde auch unter Bezugnahme auf den neuralen Segmentationsübergang C0/1 nicht aufgehoben werden, weil in dieser Region weder entwicklungsgeschichtlich noch anatomisch oder physiologisch Schaltstellen von derart trennender Relevanz liegen. Es ist auch nicht nach Verstandesregeln allein ableitbar, wie sich etwa der Hustenreflex (der ja beim Hirntoten erloschen sein muss) prinzipiell und im Hinblick auf die menschliche Persönlichkeit von anderen oberen spinalen Reflexen, die beim Hirntoten erhalten sein dürfen, unterscheiden soll. Vielmehr könnte der Verlust von vital so wesentlichen Phänomenen wie der zentralen Steuerung des Wasser- und Ionenhaushalts bzw. der Temperaturregulation als Analogon ausgefallener Hirnstammreflexe in die Richtlinien aufgenommen werden. So wird etwa derzeit der Ausfall der hypothalamohypophysär abhängigen Produktion des antidiuretischen Hormons in den Richtlinien nicht gefordert - oder anders: ein fehlender zentraler Diabetes insipidus widerspricht dem Hirntod-Syndrom nach bisheriger Fassung nicht. Dasselbe gilbt für das Vorliegen von Fieber - als einer Nervenleistung, die dem extrakraniellen ZNS, also dem oberen Halsmark, zugeordnet wird 7 70. Das Festhalten an einer Enthauptungslinie im Bereich des Hinterhauptslochs am Neuralsegment C0/1 als Grenze, oberhalb derer die Funktion des ZNS vollständig, zweifelsfrei und unwiederbringlich erloschen sein muss, wirkt einer Aufweichung und Misskreditierung des Hirntodkonzeptes entgegen. Diese Grenze ist künstlich gesetzt, sie ist aber anschaulich, stabil und praktikabel. Es ist keine falsch positive Hirntoddiagnostik auf der Grundlage dieser Konzeption und unter Orientierung an den Entscheidungshilfen/Richtlinien 37 39 7 bekannt geworden. Kritische Publikationen zum Hirntodkonzept werden ernst genommen 71 72. Es ist aber meist schwierig, die Standpunkte zu verstehen: So wird etwa in der Publikation von Klein 71 zunächst in Richtung einer sehr viel stärkeren Zurückhaltung bei der Festlegung der Todesdiagnose argumentiert, um am Ende und in formal nicht nachvollziehbarer Konsequenz die Konzeption von Pallis, die inhaltlich weit hinter der Sorgsamkeit und Vorsicht der Empfehlungen/Richtlinien des WB-BÄK zurückbleibt, als vorbildlich hinzustellen. Das Hirntodkonzept 7 impliziert einen zweifelsfreien, verlässlichen Begriff. Ausnahmslos jeder Patient, bei dem der Hirntod gemäß den Richtlinien diagnostiziert wurde, ging ohne irgendeine Möglichkeit der Abwendbarkeit in den Zustand des Todes über.

Zum Todesbegriff anhand eines Vier-Ebenen-Modells

Dem Todesbegriff kann man sich anhand eines hierarchischen Vier-Ebenen-Modells nähern [68]. Dieses Modell ermöglicht es, bei Meinungsverschiedenheiten zunächst zu klären, auf welcher Ebene die Uneinigkeit liegt.

Wesentlich ist zunächst die Festlegung des Subjekt des Todes: „Wer oder was soll tot sein?” Die Antwort und deren Konsequenz hängt vom Fokus des Interesses ab: der Organismus, der Mensch, die Person oder ein kognitives Ego. Ein Problem im Hinblick auf missverständnisarme Antworten ergibt sich daraus, dass diese Begriffe nicht allgemeinverbindlich definiert sind.

Man kann sich die Relevanz dieses Vier-Ebenen-Modells vor Augen führen, wenn man fragt: Sind einzelne Zellen tot? Einzelzellen eines Organismus können auf verschiedene Weisen absterben:

• In der ersten Weise ist dieses Absterben entwicklungsgeschichtlich vorgesehen, gewünscht und in der Einzelzelle quasi zum Wohle einer physiologischen Gesamtentwicklung vorgesehen. Diesen Vorgang nennt man programmierten Zelltod oder Apoptose.

• In der zweiten Weise ist das Absterben einer Zelle Ausdruck eines Krankheitsprozesses, der zum Tode führen kann. Solche Vorgänge nennt man Nekrose.

Sofern man diese Frage auf der Ebene des ZNS innerhalb des Schädels stellt, ergibt sich Folgendes: Beispielsweise beim apallischen Syndrom ist die individuelle Persönlichkeit des Patienten definitionsgemäß vollständig und unwiederbringlich erloschen. Ein apallischer Patient ist aber nicht hirntot. Er kann für Jahre weitervegetieren. Demgegenüber bricht im Zustand des Hirntodes meist innerhalb von Stunden oder Tagen die Gesamtkoordination des Organismus zusammen.

Nachdem geklärt ist, welcher biologischen Instanz das Merkmal „tot” zugeordnet werden soll, ist zu definieren: Was heißt tot?

Mit dem Versuch einer Todesdefinition wird eine weitere Grenze erreicht. Denn der Begriff des Todes an sich interessiert hier ja weniger als derjenige des Todes eines Menschen! Damit ergibt sich für beide Ebenen des Todesbegriffes (Subjekt und Definition) die Erfordernis, zunächst den Menschen zu definieren, bevor der Tod des Menschen definierbar wird.

Eine umfassende Definition des Menschen ist aber von Menschen selbst nicht zu erbringen - gleich von welcher Weltanschauung her man argumentiert: So kommt es Menschen nach christlichem Selbstverständnis wesensmäßig nicht zu, den Begriff „Mensch” zu definieren; dies kann nur von höherer Warte aus - also von Gott - geschehen. Zu derselben Schlussfolgerung kommt man auch aus kybernetischen Erwägungen: Denn eine im System stehende Instanz wie das menschliche Gehirn ist gemäß der propädeutischen Evidenz nicht imstande, das Gesamtsystem (Mensch) zu definieren. Vielleicht gehört auch der Wittgensteinsche Gedanke aus dem Tractatus [10] hierher: „Das Subjekt gehört nicht zur Welt, sondern es ist eine Grenze der Welt.”

Wenn die Ebenen der Attribution und der Definition des Todes geklärt wären, dann würde gefragt: Welche Sachverhalte markieren den Eintritt des Todes des Subjektes? Eine mögliche Antwort wäre: Der zweifelsfreie Nachweis des vollständigen und unwiederbringlichen Funktionsverlustes von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm.

Auch die dritte Ebene der Kriterien birgt formal ein erkenntnistheoretisches Problem: Denn wer kennt alle Hirnfunktionen? Und wer kann alle Hirnfunktionen klinisch untersuchen sowie deren Ausfall zweifelsfrei diagnostizieren?

Schließlich interessieren die Tests: Welche Verfahren demonstrieren die Erfüllung der (oben definierten) Kriterien? Eine mögliche Antwort wäre: Die klinische Untersuchung und der Irreversibilitätsnachweis.

Wenn man die Todeskonzeption auf vier Ebenen bewertet, so ergibt sich Folgendes:

• Der Begriff „Hirntod” ist auf den unteren Ebenen (und Tests) so sorgsam und gut gefasst, wie keine andere medizinische Diagnose [7].

• Andererseits entziehen sich die beiden oberen Ebenen (Subjekt und Definition des Todes) einem befriedigend allgemeinverbindlichen und auch wissenschaftlichen Zugriff.

• Darüber hinausgehend bleibt es unklar, in wessen Zuständigkeit eine Minimierung der offenkundigen Problemen bezüglich der beiden oberen Ebenen (Subjekt und Definition des Todes) fällt und welches Gremium sich um eine Problemanalyse kümmern soll.

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