Welches Monitoring, wann und mit welchem Nutzen?

Einleitung

Aufgrund der steigenden Lebenserwartung in den westlichen Ländern ist mit einem steigenden Anteil älterer Patienten im anästhesiologischen und intensivmedizinischen Bereich zu rechnen. Gerade diese Patientengruppe weist jedoch den höchsten Anteil an kardialen Risikofaktoren und kardialen Vorerkrankungen auf. Die Durchführung einer risikoangepassten individuellen Anästhesie und intensivmedizinischen Versorgung dieser Patienten stellt für den Anästhesisten eine der wesentlichsten Herausforderungen des klinischen Alltags dar. Neben der präoperativen Evaluierung, der Risikoabschätzung und der Wahl des geeigneten Anästhesieverfahrens bildet der rationale und adäquate Einsatz moderner intra- und perioperativer Monitoringverfahren die Grundlage des anästhesiologischen Managements. Im Folgenden werden daher klinisch etablierte sowie neuere, invasive und nicht-invasive Monitoringverfahren kritisch hinsichtlich Risiko- und Nutzenaspekten vorgestellt, diskutiert und bewertet.

Gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) [1] sollte das Monitoring der Herzkreislauffunktionen an einem Standardnarkosearbeitsplatz aus einem EKG-Monitor, einer nicht-invasiven Blutdruckmessung und einer Pulsoxymetrie bestehen. Verfügbar sein sollten außerdem eine ZVD-Messung und eine Möglichkeit zur EKG-Registrierung. Der erweiterte Arbeitsplatz beinhaltet zusätzlich das Vorhandensein von 2 invasiven Druckmodulen sowie die Verfügbarkeit einer HZV-Messung, z. B. über die Thermodilution.

Wirkliche Indikationen und evidenzbasierte Kriterien für den Einsatz eines erweiterten Monitorings sind von den Fachgesellschaften bislang nicht festgesetzt worden und so bleibt die Auswahl eines geeigneten Monitorings häufig Gegenstand klinischer Kontroversen.

Von der American Society of Anesthesiologists (ASA) sowie der European Society of Intensive Care Medicine wird ein erweitertes Monitoring - und hier ist streng genommen der Pulmonaliskatheter (PAK) gemeint - empfohlen für Patienten mit Schockzuständen, ARDS, schwerer kardialer Insuffizienz oder pulmonalem Hypertonus, großen Eingriffen bei kardialen Risikopatienten, Polytrauma und Verbrennungspatienten sowie Transplantationen [2].

Um ein erweitertes Monitoring sinnvoll einzusetzen, sollten die Zielgrößen der speziellen Überwachung definiert werden:

Die zentralen Größen zur Aufrechterhaltung einer suffizienten Organperfusion stellen das Schlagvolumen und das Herzzeitvolumen dar. Bei Veränderungen dieser Parameter handelt es sich allerdings um Konsequenzen von Änderungen der Determinanten des Frank-Starling-Mechanismus, die im Sinne einer möglichst frühzeitigen Detektion oder sogar einer möglichen Prävention von Komplikationen die eigentlichen Zielgrößen der Überwachung und der therapeutischen Intervention sein sollten, also die Beurteilung der Kontraktilität, der Vorlast und der Nachlast (Abb. [1]). Wünschenswert wäre gerade bei den kardialen Risikopatienten ebenfalls ein sensitives und spezifisches Ischämiemonitoring.

Abb. 1 Die Parameter des Frank-Starling-Mechanismus und weitere Zielgrößen erweiterten hämodynamischen Monitorings. SV = Schlagvolumen, HZV = Herzzeitvolumen.

Literatur

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