Gesundheitswesen 2005; 67(5): 342-354
DOI: 10.1055/s-2005-858219
Originalarbeit

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Evidenzbasierung gemeindepsychiatrischer Versorgungsangebote in Deutschland: eine Bestandsaufnahme

Evidence for Community Mental Health Care Services in Germany: Overview of Currently Available Empirical ResultsT. W. Kallert1 , M. Leiße2 , C. Kulke1 , H. Kluge3
  • 1Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden
  • 2Sächsisches Staatsministerium für Soziales, Dresden
  • 3Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Universitätsklinikum an der Universität Leipzig
Further Information

Publication History

Publication Date:
25 May 2005 (online)

Zusammenfassung

Zielstellung und Methodik: Die Reformbemühungen psychiatrischer Versorgung haben in Deutschland eine Reihe gemeindepsychiatrischer Angebote hervorgebracht. Wissenschaftliche Belege für deren Effektivität sind aber bislang nur in geringer Zahl vorgelegt worden. Basierend auf einer Literaturrecherche bietet dieser Artikel eine systematische Bestandsaufnahme aktuell verfügbarer empirischer Arbeiten. Im Einzelnen werden Sozialpsychiatrische Dienste, Krisendienste, psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen, Tagesstätten, betreute Wohnformen und beschützte Arbeitsmöglichkeiten untersucht. Dabei werden die vorgelegten Effektivitätsbelege einer Evidenzgraduierung unterzogen. Ergebnisse: Die bisherigen Effektivitätsbelege für das Angebot Sozialpsychiatrischer Dienste, einige Ausgestaltungsmöglichkeiten betreuter Wohnformen sowie für einen umschriebenen Sektor arbeitsrehabilitativer Möglichkeiten erfüllen allenfalls die Kriterien eines mittleren Evidenzniveaus. Für Krisendienste, psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen sowie für Tagesstätten sind bislang nur empirische Wirksamkeitsnachweise auf geringem Evidenzniveau verfügbar. Schlussfolgerungen: Als entscheidende Gründe für dieses Forschungsdefizit lassen sich identifizieren: die große Heterogenität des inhaltlichen (und personellen) Betreuungsangebots gemeindepsychiatrischer Einrichtungen, die in diesen fehlende landes- oder gar bundeseinheitliche Dokumentation und Berichterstattung sowie die bislang versäumte Etablierung einer Forschungskultur, in der Routine-Outcome-Daten Verwendung finden. Zur Erhöhung der Evidenzgraduierung scheint es neben einer intensivierten Forschungsförderung unerlässlich, vor allem qualitativ hochwertige Studiendesigns, wie z. B. randomisierte kontrollierte Studien, in diesen Versorgungsstrukturen zu implementieren, was bis vor kurzem noch als nicht durchführbar angesehen wurde.

Abstract

Purpose and methods: One of the outcomes of reforming mental health care in Germany has been the establishment of a range of community mental health services. However, current evidence for the effectiveness of these services is slight. Based on a literature search this article provides a systematic overview of empirical research in this sphere. In detail, social psychiatric services, crisis centres, psychosocial contact points, day care centres, and various models of supported housing and work/employment are assessed. Available results on effectiveness are classified according to their level of scientific evidence. Results: The current state of research is characterised by the situation that effectiveness of the care approach provided by social psychiatric services and some types of supported housing and work/employment has been demonstrated at a medium level of scientific evidence. In contrast, the evidence level of mental health care provided in crisis centres, psychosocial contact points, and day care centres is poor. Conclusion: The major reasons for this lack of research are: heterogeneity of care models and staffing levels in the different community mental health services, lack of standardised documentation and reporting system in these services, and lack of research culture to utilise routine outcome data. The consequences of aiming at increasing the level of scientific evidence in this sphere would be to intensify funding of research projects and to implement high quality research designs such as randomised controlled trials.

Literatur

  • 1 Berner M M, Rüther A, Stieglitz R D. et al . Das Konzept der „Evidence-based Medicine” in der Psychiatrie. Ein Weg zu einer rationaleren Psychiatrie?.  Nervenarzt. 2000;  71 173-180
  • 2 Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A. et al . Systematic reviews of effectiveness of day care for people with severe mental disorders. (1) Acute day hospital versus admission; (2) Vocational rehabilitation; (3) Day hospital versus outpatient care.  Health Technol Assess. 2001;  15 21
  • 3 Tyrer P, Coid J, Simmonds S. et al .Community mental health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered personality (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3 Oxford; Update Software 2003
  • 4 Marshall M, Gray A, Lockwood A. et al .Case management for people with severe mental disorders (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3 Oxford; Update Software 2003
  • 5 Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3 Oxford; Update Software 2003
  • 6 Bauer M, Kunze H, von Cranach M. et al . Psychiatric reform in Germany.  Acta Psychiatr Scand. 2001;  104 (Suppl. 410) 27-34
  • 7 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) . Leitlinien „Psychosoziale Therapien” (im Druck). 
  • 8 Kallert T W. Versorgungsbedarf und subjektive Sichtweisen schizophrener Patienten in gemeindepsychiatrischer Betreuung - Evaluationsstudie im Jahr nach Klinikentlassung in der Versorgungsregion Dresden (Monographien aus dem Gesamtgebiete der Psychiatrie, Band 101). Darmstadt; Steinkopff 2000
  • 9 Becker T, Bauer M, Rutz W. Psychiatric reform in Europe. Aktion Psychisch Kranke. Acta Psychiatr Scand 2001 104 (Suppl. 410)
  • 10 Bäuml J, Pitschel-Walz G. Psychoedukation bei schizophrenen Erkrankungen. Stuttgart; Schattauer 2003
  • 11 Reuster T, Bach O. Ergotherapie in der Psychiatrie. Perspektiven aktueller Forschung. Stuttgart; Thieme 2002
  • 12 Deutscher Bundestag .Bericht über die Lage der Psychiatrie in der BRD - zur psychiatrischen und psychotherapeutischen/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung. Drucksache 7/4200. Bonn-Bad Godesberg; Dr. Heger 1975
  • 13 Bundesministerium für Jugend, Familie und Gesundheit .Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch-psychosomatischen Bereich auf der Grundlage des Modellprogramms Psychiatrie. Bonn; 1988
  • 14 Sächsisches Staatsministerium für Soziales, Gesundheit und Familie .Erster Sächsischer Landespsychiatrieplan. Dresden; 1993
  • 15 Kunze H, Kaltenbach L. Psychiatrie - Personalverordnung. Textausgabe mit Materialien und Erläuterungen für die Praxis. Köln; Kohlhammer Verlag 1996
  • 16 Kallert T W, Priebe S, Schützwohl M. et al .The role of acute day hospital treatment for mental health care: Research context and practical problems of carrying out the international multi-centre EDEN-study. Kirch W Public Health in Europe Berlin; Springer 2004: 153-171
  • 17 Kallert T W, Becker T. Basisdokumentation in der Gemeindepsychiatrie - Entwicklung und Erprobung eines Instrumentes für den komplementären Versorgungsbereich. Bonn; Psychiatrie-Verlag 2001
  • 18 Arbeitsgruppe Psychiatrie der obersten Landesgesundheitsbehörden .Bestandsaufnahme zu den Entwicklungen der Psychiatrie in den letzten 25 Jahren,. 2003
  • 19 Haselbeck H. Zur Sozialgeschichte der „Offenen Irren-Fürsorge” - Vom Stadtasyl zum Sozialpsychiatrischen Dienst.  Psychiat Prax. 1985;  12 171-179
  • 20 Leiße M, Kallert T W. Die Etablierung Sozialpsychiatrischer Dienste im Freistaat Sachsen. Eine Analyse zum Wandel der extramuralen psychiatrischen Versorgung. Regensburg; Roderer 1998
  • 21 Burns T, Fioritti A, Holloway F. et al . Case management and assertive community treatment in Europe.  Psychiatr Serv. 2001;  52 631-636
  • 22 Kallert T W, Leiße M. Zur bisherigen Aufbauarbeit Sozialpsychiatrischer Dienste im Freistaat Sachsen - Eine kritische Analyse anhand bestehender Stadt-Land-Differenzen.  Gesundheitswesen. 1998;  60 649-655
  • 23 Kluge H, Kulke C, Waldmann A. et al . High utilizer in Sozialpsychiatrischen Diensten.  Psychiat Prax. 2002;  29 374-380
  • 24 Kallert T W, Leiße M. Zur Betreuung chronisch schizophren Erkrankter in neu etablierten Sozialpsychiatrischen Diensten des Freistaats Sachsen.  Sozialpsychiatrische Informationen. 1999;  29 17-23
  • 25 Kallert T W, Schützwohl M, Leiße M. et al . Dokumentationssystem für den komplementären psychiatrischen Versorgungsbereich. Entwicklung und Erprobung im Freistaat Sachsen.  Psychiat Prax. 2000;  27 86-91
  • 26 Ziguras S J, Stuart G W. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years.  Psychiatr Serv. 2000;  51 1410-1421
  • 27 Erlemeier N. Stand und Perspektiven ambulanter Krisenhilfe bei Suizidgefährdung im Alter - Ergebnisse einer Befragung.  Suizidprophylaxe. 2001;  28 158-164
  • 28 Felber W, Wolff G. Kriseninterventionszentrum (KiZ) Chemnitz. Wissenschaftliche Begleitung in der Modellphase zwischen 1993 und 1996. Abschlußbericht eines Forschungsprojektes. Unveröffentlichtes Manuskript, 1997. 
  • 29 WHO .Psychische Störungen und Selbstmord reduzieren. Ziel Nr. 12. Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000. WHO Office 1994
  • 30 Joy C B, Adams C E, Rice K. Crisis intervention for people with severe mental illness. (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2 Chichester, UK; John Wiley & Sons, Ltd 2004
  • 31 Catty J, Burns T, Comas A. Day centres for severe mental illness (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2 Chichester, UK; John Wiley & Sons, Ltd 2004
  • 32 Shepherd G, Murray A. Residential care. Thornicroft G, Szmukler G Textbook of Community Psychiatry Oxford; Oxford University Press 2001: 309-320
  • 33 Bundesministerium für Gesundheit .Leben im Heim: Angebotsstrukturen und Chancen selbständiger Lebensführung in Wohneinrichtungen der Behindertenhilfe. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Band 102. Baden-Baden; Nomos-Verlag 1998
  • 34 Leiße M, Kallert T W. Individueller Hilfebedarf und Platzierung in gemeindepsychiatrische Versorgungsangebote: Eine kritische Analyse am Beispiel des ambulant betreuten Wohnens.  Nervenarzt. 2003;  74 755-761
  • 35 Kallert T W, Leiße M. Psychiatrischer Versorgungsbedarf chronisch schizophren Erkrankter in verschiedenen betreuten Wohnformen - Ein Beitrag zur Enthospitalisierung nach der politischen Wende. Aktion Psychisch Kranke 25 Jahre Psychiatrie-Enquete. Band 1 Bonn; Psychiatrie-Verlag 2001: 381-400
  • 36 Kallert T W, Leiße M. Das psychiatrische Pflegeheim am Großkrankenhaus: Unverzichtbarer Versorgungsbaustein oder anachronistisches Überbleibsel im Prozess der Enthospitalisierung chronisch psychisch Kranker?.  Sozialpsychiatrische Informationen. 2002;  32 13-20
  • 37 Kallert T W, Stoll A, Leiße M. et al . Der Enthospitalisierungsprozess des psychiatrischen Heimbereichs eines ehemaligen Großkrankenhauses aus Patienten- und Mitarbeitersicht.  Fortschr Neurol Psychiat. 2004;  72 446-459
  • 38 Leiße M, Kallert T W. Social integration and the quality of life of schizophrenic patients in different types of complementary care.  Eur Psychiatry. 2000;  15 450-460
  • 39 Leiße M, Kallert T W. Normative needs for community-based psychiatric care of patients with schizophrenia in different residential settings.  Psychiat Res. 2003;  118 223-233
  • 40 Hoffmann K, Kaiser W, Isermann M. et al . Wie verändert sich die Lebensqualität langzeithospitalisierter psychiatrischer Patienten nach ihrer Entlassung in die Gemeinde?.  Gesundheitswesen. 1998;  60 232-238
  • 41 Kaiser W, Hoffmann K, Isermann M. et al . Langzeitpatienten im Betreuten Wohnen nach der Enthospitalisierung.  Psychiat Prax. 2001;  28 235-243
  • 42 Hoffmann K. Enthospitalisierung und Lebensqualität. Bonn; Psychiatrie-Verlag 2003
  • 43 Fakhoury W KH, Murray A, Shepherd G. et al . Research in supported housing.  Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;  37 301-315
  • 44 Wykes T. A hostel-ward for the ‘new’ long-stay patients. Wing JK Long term community care Psychol Med 1982 Suppl. 2: 41-55
  • 45 Andrews C M, Teeson M, Stewart G. et al . Follow-up of community placement of the chronic mentally ill in New South Wales.  Hosp Comm Psychiatry. 1990;  4 184-188
  • 46 Donelly M, McGilloway S, Mays N. Leaving hospital: one and two-year outcomes of long-stay psychiatric patients discharged to the community.  J Ment Health. 1996;  5 245-255
  • 47 Borge L, Martinsen E, Ruud T. et al . Quality of life, loneliness and social contact among long-term psychiatric patients.  Psychiatr Serv. 1999;  50 81-84
  • 48 Leff J, Trieman N. Long-stay patients discharged from psychiatric hospitals; social and clinical outcomes after five years in the community. The TAPS Project 46.  Br J Psychiatry. 2000;  176 217-223
  • 49 Leff J, Szmidla A. Evaluation of a special rehabilitation programme for patients who are difficult to place.  Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;  37 532-536
  • 50 Becker T, Leese M, Clarkson P. et al . Links between social networks and quality of life: An epidemiological representative study of psychotic patients in South London.  Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1998;  33 299-304
  • 51 Chilvers R, Macdonald G M, Hayes A A. Supported housing for people with severe mental disorders (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2 Chichester, UK; John Wiley & Sons, Ltd 2004
  • 52 Schmidt-Michel O, Ostroga G, Konrad M. et al . Rehabilitationsverläufe in der psychiatrischen Familienpflege.  Nervenarzt. 1992;  63 34-41
  • 53 Hoffmann H. Berufliche Integration in den allgemeinen Arbeitsmarkt - ein realistisches Ziel für chronisch psychisch Kranke?.  Psychiat Prax. 1999;  26 211-217
  • 54 Reker T. Psychiatrische Arbeitstherapie - Konzepte, Praxis und wissenschaftliche Ergebnisse.  Psychiat Prax. 1999;  26 (Sonderheft 1) S12-S15
  • 55 Pfammatter M, Hoffmann H, Kupper Z. et al . Arbeitsrehabilitation bei chronisch psychisch Kranken. Eine Standortbestimmung.  Fortschr Neurol Psychiat. 2000;  68 61-69
  • 56 Reker T, Eikelmann B, Hagenbrock M. et al .Begleitende Hilfen im Arbeitsleben für psychisch Kranke und Behinderte. Forschungsbericht 257, Sozialforschung. Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung. Bonn; 1996
  • 57 Reker T, Eikelmann B, Schonauer K. et al . Arbeitsrehabilitation chronisch psychisch Kranker. Ergebnisse einer prospektiven Untersuchung über 3 Jahre.  Psychiat Prax. 1998;  25 76-82
  • 58 Reker T, Hornung W P, Schonauer K. et al . Long-term psychiatric patients in vocational rehabilitation programmes: a naturalistic follow-up study over 3 years.  Acta Psychiatr Scand. 2000;  101 457-463
  • 59 Reker T. Arbeitsrehabilitation in der Psychiatrie. Monographien aus dem Gesamtgebiete der Psychiatrie. Band 88. Darmstadt; Steinkopff 1998
  • 60 Reker T, Eikelmann B. Ambulante Arbeitstherapie. Ergebnisse einer multizentrischen prospektiven Evaluationsstudie.  Nervenarzt. 1994;  65 329-337
  • 61 Reker T, Eikelmann B. Krankheits- und Rehabilitationsverläufe schizophrener Patienten in ambulanter Arbeitstherapie. Eine prospektive Studie über 3 Jahre.  Nervenarzt. 1998;  69 210-218
  • 62 Arbeitsausschuss „Psychische Behinderungen” der Deutschen Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter . Berufliche Rehabilitation psychisch Kranker und Behinderter in funktionaler Betrachtungsweise.  Rehabilitation. 1999;  38 44-46
  • 63 Längle G, Borbé R, Köster M. Konzepte beruflicher Rehabilitationsvorbereitung für schizophrene Patienten während der Akutbehandlung.  Rehabilitation. 2003;  42 314-318
  • 64 Waschkowski H, Bailer J, Fischer S. et al . „REGRATIO” - ein berufliches Reintegrationsprojekt für psychisch Kranke.  Psychiat Prax. 2002;  29 93-96
  • 65 Crowther R, Marshall M, Bond G. et al .Vocational rehabilitation for people with severe mental illness (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3 Oxford; Update Software 2003
  • 66 Baig S S. Consolidated report on projects funded under research and technological development activities of a generic nature and support for research infrastructures. Luxembourg; Office for Official Publications of the European Communities 2003
  • 67 Cording C, Weig W. Zwischen Zwang und Fürsorge. Die Psychiatriegesetze der deutschen Länder. Baden-Baden; Deutscher Wissenschafts-Verlag 2003
  • 68 Becker T, Kluge H, Kallert T W. Standardisierte Dokumentation und Psychiatrieberichterstattung. Kallert TW, Becker T Basisdokumentation in der Gemeindepsychiatrie - Entwicklung und Erprobung eines Instrumentes für den komplementären Versorgungsbereich Bonn; Psychiatrie-Verlag 2001: 115-182
  • 69 Johnson S, Kuhlmann R,. EPCAT Group . The European Service Mapping Schedule (ESMS): development of an instrument for the description and classification of mental health services.  Acta Psychiatr Scand. 2000;  102 (Suppl. 405) 14-23
  • 70 Böcker F M, Jeschke F, Brieger P. Psychiatrische Versorgung in Sachsen-Anhalt: Einrichtungen und Dienste im Überblick. Eine Erhebung mit dem „European Service Mapping Schedule” ESMS.  Psychiat Prax. 2001;  28 393-401
  • 71 Kallert T W, Schützwohl M, Matthes C. Aktuelle Struktur- und Leistungsmerkmale allgemeinpsychiatrischer Tageskliniken in der Bundesrepublik Deutschland.  Psychiat Prax. 2003;  30 72-82
  • 72 Amin S, Singh S, Croudace T. et al . Evaluating the Health of the Nation Outcome Scales. Reliability and validity in a three year follow up of first onset psychosis.  Br J Psychiatry. 1999;  174 399-403
  • 73 Bebbington P, Brugha T, Hill T. et al . Validation of the Health of the Nation Outcome Scales.  Br J Psychiatry. 1999;  174 389-394
  • 74 Sharma V, Wilkinson G, Fear S. Health of the Nation Outcome Scales: a case study in general psychiatry.  Br J Psychiatry. 1999;  174 395-398
  • 75 Slade M, Beck A, Bindman J. et al . Routine clinical outcome measures for severely mentally ill patients: CANSAS and HoNOS.  Br J Psychiatry. 1999;  174 404-408
  • 76 Trauer T, Callay P, Hantz J. et al . Health of the Nation Outcome Scales. Results of the Victorian field trial.  Br J Psychiatry. 1999;  174 380-388
  • 77 Wing J K, Curtis R H, Beevor A S. HoNOS: Health of the Nation Outcome Scales. Report on research and development, July 1993-December 1995. London; College Research Unit. Royal College of Psychiatrists 1996
  • 78 Becker T, Magliano L, Priebe S. et al .Evidence-based mental health services research. The contribution of some recent EU-funded projects. Kirch W Public Health in Europe. Berlin; Springer 2004: 173-187
  • 79 Kallert T W, Schützwohl M. Randomisierte kontrollierte Studien in der psychiatrischen Versorgungsforschung: Probleme der Durchführungspraxis.  Fortschr Neurol Psychiat. 2002;  70 647-656
  • 80 Thornicroft G, Tansella M. The mental health matrix. A manual to improve services. Cambridge; Cambridge University Press 1999

1 Die Einordnung psychiatrischer Tageskliniken als gemeindepsychiatrisches Versorgungsangebot ist mittlerweile strittig. Dies resultiert vor allem aus ihrer zunehmenden konzeptionellen Orientierung auf die Alternativfunktion zur vollstationären Behandlung [2]. Zudem sind sie als kliniknahe Versorgungseinrichtung in die Psychiatrie-Personalverordnung [15] aufgenommen und werden - im Gegensatz zu den in dem Artikel besprochenen Versorgungsangeboten - über Tagessätze durch Krankenkassen finanziert. Aus dieser Situationsspezifik begründet sich die Entscheidung, die Evidenzbasierung dieses Versorgungsangebots hier nicht zu untersuchen. Verwiesen werden kann diesbezüglich auf eine vom Erstautor dieses Artikels als Koordinator verantwortete und vor kurzem abgeschlossene europäische multizentrische randomisierte kontrollierte Studie zur Effektivität akutpsychiatrischer tagesklinischer Behandlung [16]. - Auch gemeindepsychiatrische Suchtbetreuungs-/-beratungsangebote bleiben in dieser Übersicht ausgespart. Dies begründet sich darin, dass sie traditionell auf verschiedenen Ebenen (die u. a. Betreuungsinhalte, deren Dokumentation, Trägerspektrum und die politisch-administrative Zuständigkeit betreffen) als von den sonstigen gemeindepsychiatrischen Angeboten getrennt angesehen werden.

27 Diese Aussage gilt auch für eine Internet-Recherche, die sowohl die Website der Deutschen Gesellschaft für Suizidprävention (www.suizidprophylaxe.de) als auch Websites verschiedener prominenter und als modellhaft geltender (ambulanter) Einrichtungen zur Suizidprävention und Krisenintervention (v.a. www.neuhland.de [Berliner Verbund von psychotherapeutisch orientierten Beratungsstellen und Krisenunterkunft, Zielgruppe: suizidgefährdete Kinder und Jugendliche bis 25 Jahre], www.die-arche.de [Die Arche München] und www.uke.uni-hamburg.de/Clinics/Psych/TZS/TZS_d.html [Hamburger Therapiezentrum für Suizidgefährdete]) einschloss.

Prof. Dr. med. habil. Thomas Kallert

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Fetscherstraße 74

01307 Dresden

Email: thomas.kallert@mailbox.tu-dresden.de