Minimalinvasive, video-assistierte Schilddrüsenoperationen (MIVA-T): Indikation - Verfahren (Lobektomie vs. Resektion) - Komplikationsrisiko

Zusammenfassung

Einleitung: Dem Prinzip der morphologiegerechten und funktionskritischen Operationstaktik folgend, muss es Ziel sein, auch bei minimalinvasiven, video-assistierten Schilddrüsenoperationen (MIVA-T) dem Befund und der Indikation entsprechend, das gesamte Spektrum der Verfahren von der Knotenexzision bis zur Lobektomie aufrecht zu erhalten. Methodik: Von September 1999 bis Dezember 2004 wurden 350 Patienten mit dem MIVA-T Verfahren (Miccoli) an unserer Klinik operiert und prospektiv dokumentiert. Einschlusskriterien waren uni- und multinodöse Strumen mit einer Knotengröße bis maximal 30 mm und einem Lappenvolumen bis 15 ml. Kontraindikationen waren die nachgewiesene Malignität (Punktionszytologie) und die Rezidivsituation. Im letzten Teil der Serie wurden auch Patienten mit einem Morbus Basedow eingeschlossen. Zur Orientierung und Festlegung der Resektionsebene wurde eine 7,5 MHz-Fingertip-Ultraschallsonde verwandt. Im Falle des intraoperativen Malignitätsnachweises erfolgte obligat die Konversion zur offenen Operation. Ergebnisse: Bei n = 350 Patienten wurden insgesamt 387 Schilddrüsenlappen operiert. Bei 32 Patienten (9,1 %) wurde synchron ein primärer Hyperparathyreoidismus minimalinvasiv operiert. Die Knotengröße betrug im Mittel 21 mm (5-52 mm). Das häufigste Verfahren stellten die selektiven Resektionen mit variablem oberem Polrest (173 Lappen) dar. In 26 Fällen erfolgte die klassische subtotale Resektion nach Enderlen-Hotz mit dorsal-paratrachealem Rest, bei 16 Lappen die Knotenexzision. 172 Lappen wurden durch eine Lobektomie behandelt. Die mittlere Operationszeit betrug 75 min (25-155 min) bei einseitigen und 93 min (40-180 min) bei beidseitigen Eingriffen. Bei 9 Patienten (2,6 %) war aus technischen Gründen (fehlende Darstellung N. recurrens, Blutung, technischer Gerätedefekt) die Konversion zur offenen Operation erforderlich. An permanenten Komplikationen wurden zwei Rekurrensparesen (0,6 %), bzw. 0,5 % bezogen auf „nerves at risk” und jeweils in zwei Fällen eine Nachblutung (0,6 %) und eine Wundinfektion (0,6 %) beobachtet. Das pathologisch-anatomische Substrat war in 73,1 % (256 Patienten) der Fälle ein follikuläres Adenom, in 6,6 % (23) ein papilläres Karzinom. 14,6 % wurden als Kolloidstruma diagnostiziert. 6 Patienten (1,7 %) mit einem Morbus Basedow wurden komplikationslos minimalinvasiv thyreoidektomiert. Schlussfolgerung: Bei korrekter Indikation ist die MIVA-T Technik mit geringer Konversions- und Komplikationsrate entsprechend den Leitlinien für die Operation der benignen Knotenstruma durchführbar. Eine situationsadäquate Anpassung des Resektionsausmaßes, entsprechend dem Prinzip der morphologiegerechten und funktionskritischen Resektion ist auch minimalinvasiv möglich, wobei zur Festlegung der Resektionsgrenze der intraoperative Ultraschall erforderlich ist. Die Immunthyreopathie stellt nicht länger eine Kontraindikation gegen das Verfahren dar.

Abstract

Introduction: Following the requirements of the guidelines for benign goiter surgery, it is our aim to maintain an operative strategy which covers the variable spectrum from nodule excision to total thyroidectomy in minimally invasive video-assisted thyroid surgery (MIVA-T) as well as in open thyroid surgery. Methods: Between 9/1999 and 12/2004 a total of 350 patients were operated by MIVA-T in our department. The data were collected prospectively. Inclusion criteria were uni- or bilateral single or multiple nodules with a maximum diameter of 30 mm and a maximum thyroid volume of 15 ml per lobe. Contraindications were preoperatively proven malignancy or recurrent goiter. Recently selected cases with Graves' disease were included. The 7.5 MHz finger-tip ultrasound probe was used intraoperatively to define the planes of resection. Intraoperatively proof of malignancy by frozen section lead to conversion with extension to traditional Kocher's incision. Results: 350 patients with 387 thyroid lobes were operated on. Additional primary hyperparathyroidism was synchronously treated in 32 (9.1 %) patients. The size of nodules ranged from 4 to 52 mm (median: 21 mm). Operative procedures were in 44.6 % (173) selective resection with variable remnants containing the upper pole, in 4.6 % (16) nodule excisions, in 7.4 % (26) classic subtotal resection with dorsal remnants. In 44.4 % (172) total lobectomy was performed. Mean operative time was 75 min (25-155 min) in unilateral and 93 min (40-180 min) in bilateral operations. The rate of conversion due to technical reasons (bleeding, technical failure and lack of visualization of the recurrent laryngeal nerve) counted as 2.6 % (9 cases). Morbidity was observed two times as wound infection (0.6 %), and two cases of postoperative bleeding. Permanent recurrent laryngeal nerve palsy occurred twice (0.6 % of patients, 0.5 % of nerves at risk). The histological examination showed follicular adenomas in 73.1 % (256), colloid and cystic lesions in 14.6 % (51) and differentiated carcinomas in 6.6 % (23) of the patients. 6 patients with Graves' disease were operated on without any complications. Conclusion: Given a correct indication, the MIVA-T technique can be performed with a low rate of complications and conversion. It is compatible with the guidelines for benign goiter, the tissue preserving strategy with variable operative procedures fitting the individual situation may also be performed minimal invasively. Individual tailoring of remaining normal thyroid tissue together with complete removal of all nodules is optimized by intra-operative ultrasound. Graves' disease in itself is no longer a contraindication for MIVA-T.

Schlüsselwörter

Schilddrüsenchirurgie - minimal-invasive Operation - MIVA-T

Key words

Thyroid surgery - minimally-invasive surgery - MIVA-T

Literatur

• 1 Gagner M, Inabnet W B. Edoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules.  Thyroid. 1996;  11 161-163
• 2 Huscher C GS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A. Endoscopic right thyroid lobectomy.  Surg Endosc. 1997;  11 877
• 3 Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Kan S, Niimi M. Endoscopic neck surgery by the axillary approach.  J Am Coll Surg. 2000;  191 336
• 4 Miccoli P, Berti P, Conte M. Minimally invasive video-assisted surgery for small thyroid nodules: a preliminary report.  J Endocrinol Invest. 1999;  22 849-851
• 5 Miccoli P, Berti P, Materazzi G, Minuto M, Barellini L. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: five years of experience.  J Am Coll Surg. 2004;  195 243-248
• 6 Bellantone R, Lobardi C, Bossola M. et al . Video assisted vs. conventional thyroid lobectomy: a randomized trial.  Arch Surg. 2002;  137 301-304
• 7 Deutsche Gesellschaft für Chirurgie .Leitlinien zur Therapie der benignen Struma. Grundlagen der Chirurgie G80, Beilage zu: Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. 1998; 27: Nr. 3
• 8 Röher H D. Editorial: Operative Technik - Schildrüsenchirurgie 1999. Ansprüche zeitgemäß problemorientierter Schilddrüsenchirurgie.  Chirurg. 1999;  70 969-970
• 9 Wahl R A, Rimpl I, Saalabian S, Schabram J. Differentiated operative therapy of thyroid autonomy (Plummer's disease).  Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1998;  106 S78-S82
• 10 Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Materazzi G, Baldacci S, Rossi G. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: A prospective randomized study.  Surgery. 2001;  130 1039-1043
• 11 Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Takayama J, Niimi M, Kan S. Comparative study of thyroidectomies. Endoscopic surgery versus conventional surgery.  Surg Endosc. 2002;  16 1741-1745
• 12 Lanz T v. Praktische Anatomie. Band 1. Springer, Berlin 1955; 241
• 13 Reiners C. et al . Prevalence of thyroid disorders in the working population of Germany: Ultrasonography screening in 96 278 unselected employees.  Thyroid. 2004;  14 926-932
• 14 Wahl R A, Vorländer C, Schabram J. Zufallsbefund Schilddrüsenknoten - aus Sicht des Chirurgen. In: Schilddrüse 2003. De Gruyter, Berlin, New York 2004; 113-120
• 15 Saalabian S, Ledwon J, Wahl R A. Restknoten nach Operationen mit und ohne intraoperativen Ultraschall (IOPUS). In: Schilddrüse 2001. De Gruyter, Berlin, New York 2002; 342-350
• 16 Schabram J, Vorländer C, Wahl R A. Differetiated operative strategy in minimally invasive, video-assisted thyroid surgery results in 196 patients.  World J Surg. 2004;  28 1282-1286
• 17 Walz M K, Lederbogen S, Peitgen K, Mann K. Die videoskopisch assistierte Hemithyreoidektomie - Operative Technik und erste Ergebnisse.  Chirurg. 2001;  72 1054-1057
• 18 Tzu-Chieh C. et al . Gasless Video-assisted Total Thyroidectomy in the treatment of low risk intrathyroid papillary carcinoma.  World J Surg. 2004;  28 876-879
• 19 Miccoli P, Bellantone R, Mourad M, Walz M, Raffaelli M, Berti P. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: Multiinstitutional experience.  World J Surg. 2002;  26 972-975
• 20 Miccoli P. et al . Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for papillary carcinoma: A prospective study of its completeness.  Surgery. 2002;  132 1070-1074
• 21 Gemsenjäger E, Perren A, Seifert B, Schüler G, Schweizer I, Heitz P U. Lymph node surgery in papillary thyroid carcinoma.  J Am Coll Surg. 2003;  197 182-190
• 22 Deutsche Krebsgesellschaft .Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinie Maligne Schilddrüsentumore. 3. Auflage. 2002; 1-12
• 23 Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Kan S, Niimi M. Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by axillary approach.  J Am Coll Surg. 2003;  196 189-195
• 24 Raffel A, Cupisti K, Goretzki P E, Ohmann C, Röher H D. et al . Ökonomische Zwänge führen zur Reduktion der stationären Verweildauer Beispiel: Schilddrüsenchirurgie.  Chirurg. 2004;  75 702-705