DRG-Kodierung – Vergleich Krankenhaus und MDK

Hintergrund: Mit dem Gesundheitsreformgesetz vom 01.01.2000 wurde die Einführung eines umfassenden diagnose- und leistungsbezogenen Fallpauschalensystems für die Vergütung aller stationärer Krankenhausleistungen mit Ausnahme der Psychiatrien beschlossen. Seit dem 01.01.2002 gelten verbindlich die zugrundeliegenden deutschen Kodierrichtlinien, die die notwendigen Definitionen und Regeln zur Kodierung eines Krankenhausfalles festlegen. Ab dem 01.01.2003 war es für Krankenhäuser möglich, optional nach DRG abzurechnen, verpflichtend wurde dies ab 01.01.2004. Ziel: Im MDK Rheinland-Pfalz wurden bereits 2002 intensive Fortbildungsmaßnahmen für die Gutachter durchgeführt. Um diese theoretisch erworbenen Kenntnisse in der Anwendung zu vertiefen und zu festigen, wurde 2003 in einem gemeinsamen Projekt mit einem Krankenhaus eine Stichprobenprüfung simuliert. Beide Seiten wollten die Interpretationsspielräume der Kodierrichtlinien kennen lernen und Problembereiche identifizieren. Methode: Insgesamt wurden 2013 Fälle (Innere, Chirurgie, Gynäkologie und HNO) überprüft. Änderungen der Kodierung wurden zwischen MDK-Gutachtern und Krankenhausärzten diskutiert. Ergebnisse: In bis zu 55% der Fälle (je nach Fragestellung) kam es zu Änderungen der Kodierung durch die MDK-Prüfung. Die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung unter Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien mit Überprüfung der vorgegebenen Krankenhauskodierung auf der Grundlage der gesamten Krankenhausakte stellte für die MDK-Gutachter eine neue Form der Begutachtung dar. Die Möglichkeit, auftauchende Fragen direkt mit Kollegen zu diskutieren, wurde vielfältig genutzt und führte zu einer Festigung der Kompetenz der Gutachter auch in Detailfragen. Unter realen Bedingungen hätten sich durch die geänderte Kodierung entsprechende finanzielle Konsequenzen ergeben. Schlussfolgerungen: In dem gemeinsamen Projekt wurden die angestrebten Ziele beider Seiten erreicht. Zudem wuchsen in den Diskussionen Respekt und Verständnis für die jeweils unterschiedlichen Aufgaben.