Download PDF
Fortschr Neurol Psychiatr 2005; 73(5): 249-258
DOI: 10.1055/s-2004-830145
Originalarbeit
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Leitlinien und die Psychologie medizinischer Entscheidungsprozesse bei der Behandlung depressiver Erkrankungen

Guidelines and the Psychology of Medical Decision Making in the Treatment of Depressive DisordersM.  Linden1
  • 1Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation am Campus Benjamin Franklin der Charité und an der Rehabilitationsklinik Seehof der BfA, Teltow/Berlin
Die Arbeit beruht auf einem Vortrag beim Symposium „Ökonomisierung der Medizin - Standards und Leitlinien: Unerwünschte Wirkungen und rechtliche Konsequenzen” der Kaiserin-Friedrich-Stiftung und der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht, Berlin, 26. - 27.9.2003. Eine Vorfassung ist publiziert unter dem Titel „Der Einfluss von Leitlinien, Standards und ökonomischen Vorgaben auf medizinische Entscheidungsprozesse” in der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2004; 98 : 200 - 205
Further Information

Publication History

Publication Date:
28 January 2005 (online)

Also available at
    Permissions and Reprints

Zusammenfassung

Leitlinien sollen zu einer Verbesserung der Qualität ärztlichen Handelns führen. Im Gegensatz zu Lehrbüchern und Übersichtsarbeiten, die Fachwissen vermitteln, sollen Leitlinien Vorgaben für ärztliches Handeln machen. Bezieht man sich auf grundlagenwissenschaftliche Modelle zur Erklärung ärztlicher Entscheidungen wie z. B. die Handlungstheorie und auf empirische Studien zur Wirksamkeit von Leitlinien, dann ergeben sich Zweifel daran, ob Leitlinien ihr Ziel tatsächlich erreichen oder ob sie nicht sogar zu einer Qualitätsminderung ärztlichen Tuns führen. Diese Problematik wird am Beispiel der Behandlung depressiver Störungen dargelegt, wobei die angesprochenen Prinzipien über diesen Anwendungsbereich hinaus generelle Bedeutung für die Medizin haben. Daraus folgt, dass in kontrollierten Studien empirisch zu prüfen ist, ob leitlinienexponierte Ärzte im Vergleich zu leitliniennaiven Ärzten bessere oder schlechtere Behandlungsergebnisse erzielen. Nur solche Leitlinien sollten als evidenzbasiert gelten, für die eine positive Wirkung empirisch belegt ist.

Abstract

Guidelines aim at improving medical decision making. Guidelines try to influence medical behaviour in contrast to textbooks and reviews which want to improve medical knowledge. Scientific models of medical decision making such as the action theory and empirical data on the effects of guidelines suggest that guidelines will not always reach their goal but instead can even deteriorate medical quality. The problem of guidelines in medicine is discussed in reference to depressive disorders. The problems at stake are nevertheless valid for medicine as a whole. Therefore it must be tested in controlled clinical trials whether guideline exposed physicians have better results with their patients than guideline naïve physicians. Only such guidelines should be called evidence based for which positive effects have been empirically demonstrated.

Literatur

  • 1 Joukamaa M, Lehtinen V, Karlsson H. The ability of general practitioners to detect mental disorders in primar care.  Acta Psychiat Scand. 1995;  91 32-56
    PubMedGoogle Scholar
  • 2 Linden M, Lecrubier Y, Bellantuno C, Benkert O, Kisely S, Simon G. The prescribing of psychotropic drugs by primary care physicians: An international collaborative study.  Journal of Clinical Psychopharmacology. 1999;  19 132-140
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 3 Krimmel L. Arzneimittelbudget: Regionale Versorgungsunterschiede belegt.  Deutsches Ärztblatt. 2000;  97 B126-B127
    PubMedGoogle Scholar
  • 4 Wittchen H U, Winter S, Höfler M, Spiegel B, Ormel H, Müller N, Pfister H. Hausärztliche Interventionen und Verschreibungsverhalten bei Depressionen. Ergebnisse der „Depression-2000”-Studie.  Fortschritte der Medizin. 2000;  118 (Sonderheft I) 31-39
    PubMedGoogle Scholar
  • 5 Rush A J, Prien R F. From scientific knowledge to the clinical practice of pschopharmacology: can the gap be bridged?.  Psychopharm Bull. 1995;  31 7-20
    PubMedGoogle Scholar
  • 6 Sackett D L, Rosenberg W MC, Gray J AM, Haynes R B, Richardson W S. Evidence-based medicine: What it is and what it isn't.  Brit Med J. 1996;  312 71-72
    Google Scholar
  • 7 Hirschfeld R MA, Keller M B, Panico S, Arons B S, Barlow D, Davidoff F, Endicott J, Froom J, Goldstein M, Gorman J M, Guthrie D, Marek R G, Maurer T A, Meyer R, Phillips K, Ross J, Schwenk T L, Sharfstein S S, Thase M E, Wyatt R J. The national depressive and manic-depressive association consensus statement on the undertreatment of depression.  JAMA. 1997;  277 333-340
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 8 Helmchen H. Depression - immer noch unerkannt und unbehandelt.  Münch Med Wschr. 1998;  140 145-149
    PubMedGoogle Scholar
  • 9 Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen . Änderung der Arzneimittelrichtlinien, Therapiehinweis nach Nr. 14 Arzneimittel-Richtlinien: Atypische Neuroleptika.  Deutsches Ärzteblatt. 2002;  99 B2645-B2647
    PubMedGoogle Scholar
  • 10 AZQ, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung .Leitlinien-Clearingbericht „Depression”. Köln: ÄZQ Schriftenreihe Band 12 2003
    Google Scholar
  • 11 Ollenschläger G, Oesingmann U, Thomeczek C, Lampert U, Kolkmann F W. Leitlinien und Evidence-based Medicine in Deutschland.  Münch Med Wschr. 1998;  140 502-505
    PubMedGoogle Scholar
  • 12 Lasek R, Müller-Oerlinghausen B. Evidence Based Medicine. Ein neues Zeitalter der Medizin? Limitierung der „Evidence Based Medicine”, Mangel an „Evidence” und Probleme bei der Umsetzung von Studienergebnissen in die Praxis.  Deutsches Ärzteblatt. 1998;  95 B1432-B1434
    PubMedGoogle Scholar
  • 13 Gerlach F M, Beyer M, Szecsenyi J, Fischer G C. Leitlinien in Klinik und Praxis.  Deutsches Ärzteblatt. 1998;  95 B820-B825
    PubMedGoogle Scholar
  • 14 ÄZQ, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung . Checkliste Methodische Qualität von Leitlinien.  Deutsches Ärzteblatt. 2000;  97 B1001-B1003
    PubMedGoogle Scholar
  • 15 Linden M. Der Einfluss von Leitlinien, Standards und ökonomischen Vorgaben auf medizinische Entscheidungsprozesse”.  Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. 2004;  98 200-205
    PubMedGoogle Scholar
  • 16 Dilling H, Mombur W, Schmidt M H, Schulte-Markwort E. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Forschungskriterien. Bern: Huber Verlag 1994
    Google Scholar
  • 17 Conte H R, Karasu T B. A review of treatment studies of minor depression.  Amer J Psychother. 1992;  46 58-74
    PubMedGoogle Scholar
  • 18 Pincus H A, Davis W, Mc Queen L E. Subthreshold mental disorders.  Brit J Psychiat. 1999;  174 288-296
    PubMedGoogle Scholar
  • 19 Helmchen H, Linden M. Subthreshold disorders in psychiatry.  Comprehensive Psychiatry. 2000;  41 1-137
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 20 Karasu T B, Docherty J P, Gelenberg A, Kupfer D J, Merriam A E, Shadoan R. American Psychiatric Association Practice Guideline for Major Depression.  Amer J Psychiat. 1993;  150 (Supplement) 1-26
    PubMedGoogle Scholar
  • 21 Linden M. Therapeutic standards in psychopharmacology and medical decision-making.  Pharmacopsychiatry. 1994;  27 41-45
    PubMedGoogle Scholar
  • 22 Kasper S. Treatment of unipolar major depression: algorithms for pharmacotherapy.  Intern J Psychiat Clin Practice. 1997;  1 S5-S7
    PubMedGoogle Scholar
  • 23 AKdÄ, Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft .Empfehlungen zur Therapie der Depression, AVP Sonderheft 8 Therapieempfehlungen. 1997
    Google Scholar
  • 24 WHO, Weltgesundheitsorganisation .Psychische Störungen in der primären Gesundheitsversorgung. Diagnostik und Behandlungsrichtlinien. Bern: Hans Huber 2001
    Google Scholar
  • 25 Gore A. Speech to the Democratic National Convention. USA Today, Aug 18th, (A Anis AH, Carruthers G, Carter AO, Kierulf J (1996) Variability in prescription drug utilization: issues for research.  Can Med Assoc J. 2000;  154 635-640
    PubMedGoogle Scholar
  • 26 Clade H. Medizinische Leitlinien. Entscheidungshilfen für Arzt und Patienten. Juristen warnen davor, evidenzbasierte medizinische Leitlinien als Disziplinierungsinstrumente gegen die Ärzte einzusetzen.  Deutsches Ärzteblatt. 2001;  98 B247-B248
    PubMedGoogle Scholar
  • 27 Schmidt K. Zum Teufel mit den teuren Expertokraten.  Münch Med Wschr. 2002;  144 48-49
    PubMedGoogle Scholar
  • 28 Koller M, Lorenz W. Ziele des Heilens und Konzepte von Outcome in der modernen Medizin.  Recht und Politik im Gesundheitswesen. 2002;  8 18-25
    PubMedGoogle Scholar
  • 29 Zimmermann M, Mattia J I, Posternak M A. Are subjects in pharmacological treatment trials of depression representative of patients in routine clinical practice?.  Amer J Psychiat. 2002;  159 469-473
    PubMedGoogle Scholar
  • 30 Zurhorst G. Eminenz-basierte, evidenz-basierte oder ökologisch-basierte Psychotherapie?.  Psychotherapeutenjournal. 2003;  2 97-104
    PubMedGoogle Scholar
  • 31 Kienle G S, Karutz M, Matthes H, Matthiesen P, Petersen P, Keine H. Evidenzbasierte Medizin. Konkurs der ärztlichen Urteilskraft?.  Deutsches Ärzteblatt. 2003;  100 B1784-B1787
    PubMedGoogle Scholar
  • 32 Choudhry N K, Stelfox H AT, Detsky A S. Relationship between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry.  JAMA. 2002;  287 612-617
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 33 Kjaergard L L, Als-Nielsen B. Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological study of randomized clinical trials published in the BMJ.  BMJ. 2002;  325 249
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 34 Bekelman J E, Li Y, Gross C P. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research.  JAMA. 2003;  289 454-465
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 35 Hiemke C, Härtter S. Pharmacokinetics of selective serotonin reuptake inhibitors.  Pharmacol and Therapeutics. 2000;  85 11-28
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 36 Claxton A J, Chawla A J, Kennedy A. Absenteeism among employees treated for depression.  J Occupational Environmental Medicine. 1999;  41 605-611
    PubMedGoogle Scholar
  • 37 Kühn K U, Quednow B B, Barkow K, Heun R, Linden M, Maier W. Chronifizierung und psychosoziale Behinderung durch depressive Erkrankungen bei Patienten in der Allgemeinarztpraxis im Einjahresverlauf. Ergebnisse aus einer Studie der Weltgesundheitsorganisation.  Der Nervenarzt. 2002;  73 644-650
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 38 Tversky A, Kahneman D. Judgement under uncertainty: heuristics and biases.  Science. 1974;  185 1124-1131
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 39 Gale J, Marsden P. Clinical problem solving: the beginning of the process.  Medical Eucation. 1982;  16 22-26
    PubMedGoogle Scholar
  • 40 Fuhrer U. Mehrfachhandeln in dynamischen Feldern. Göttingen: Hogrefe 1984
    Google Scholar
  • 41 Dörner D. Verhalten, Denken und Emotionen. In: Eckensberger E, Lantermann D (Hrsg.). Emotion und Reflexivität. München: Urban & Schwarzenberg 1985
    Google Scholar
  • 42 Dörner D, Kaminski G. Handeln - Problemlösen - Entscheiden. In: Immelmann K, Scherer KR, Vogel C, Schmoock P (Hrsg.). Psychobiologie. Grundlagen des Verhaltens. Stuttgart: Gustav Fischer 1988
    Google Scholar
  • 43 Schwartz S, Griffin T. Medical thinking. The psychology of medical judgement and decision making. New York: Springer 1986
    Google Scholar
  • 44 Tergan S O. Grundlagen der Erfassung individueller Wissensrepräsentationen. Teil I. Grundlagen der Wissensmodellierung.  Sprache und Kognition. 1989;  8 152-165
    PubMedGoogle Scholar
  • 45 Tergan S O. Grundlagen der Erfassung individueller Wissensrepräsentationen. Teil II. Methodologische Aspekte.  Sprache und Kognition. 1989;  8 193-202
    PubMedGoogle Scholar
  • 46 Kaul C T. Fuzzy Logic.  Praxis Computer. 1992;  Nr.2 28-33
    PubMedGoogle Scholar
  • 47 Sadler J Z, Hulgus Y F. Clinical problem solving and the biosocial model.  Amer J Psychiat. 1992;  149 1315-1323
    PubMedGoogle Scholar
  • 48 Linden M. Medizinische Entscheidungspsychologie und Pharmakoökonomie. In: Braun W, Schaltenbrand (Hrsg.). Pharmakoökonomie. Methodik, Machbarkeit und Notwendigkeit. Witten: Universität Witten/Herdecke Verlagsgesellschaft mbH 1995
    Google Scholar
  • 49 Gigerenzer G. The psychology of good judgement: frequency formats and simple algorithms.  Meical Decision Making. 1996;  16 273-280
    PubMedGoogle Scholar
  • 50 Jungermann H, Pfister H R, Fischer K. Die Psychologie der Entscheidung. Heidelberg: Spektrum 1998
    Google Scholar
  • 51 Chapman B G, Sonnenberg F A. Decision Making in Health Care. Cambridge: University Press 2000
    Google Scholar
  • 52 Schulte D. Therapeutische Entscheidungen. Göttingen: Hogrefe 1991
    Google Scholar
  • 53 Gross R. Zur Gewinnung von Erkenntnissen in der Medizin.  Deutsches Ärzteblatt. 1979;  76 2571-2578
    PubMedGoogle Scholar
  • 54 Bochnik H J, Bärtner-Huth C, Richtberg W. Der Einzelfall und die Regel. Köln: Deutscher Ärzteverlag 1988
    Google Scholar
  • 55 Ahrens B, Linden M. Verlaufsbezogene mehrdimensionale Diagnose- und Therapieentscheidungen.  Psycho. 1989;  15 402-404
    PubMedGoogle Scholar
  • 56 Adelhard K, Strauß A, Möller H J. Der Zusammenhang zwischen Symptomatik und Diagnose im pharmakotherapeutischen Entscheidungsprozess.  Fortschritte der Neurologie Psychiatrie. 1996;  64 123-131
    PubMedGoogle Scholar
  • 57 Fritzsche K, Sandholzer H, Werner J, Brucks U, Cierpka M, Deter H C, Härter M, Höger C, Richter R, Schmidt B, Wirsching M. Psychotherapeutische und psychosoziale Behandlungsmaßnahmen in der Hausarztpraxis. Ergebnisse im Rahmen eines Demonstrationsprojektes zur Qualitätssicherung in der psychosomatischen Grundversorgung.  Psychother Psychosom med Psychol. 2000;  50 240-246
    PubMedGoogle Scholar
  • 58 Langwieler G, Linden M. Therapist individuality in the diagnosis and treatment of depression.  Journal of Affective Disorders. 1993;  27 1-12
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 59 Linden M, Gothe H. Specialty training and the personal use of benzodiazepines by physicians affect their proneness to prescribe tranquilizers.  Pharmacopsychiatry. 1998;  31 42-47
    PubMedGoogle Scholar
  • 60 Denig P, Haaijer-Ruskamp F M, Zijsling D H. How physicians choose drugs.  Soc Sci Med. 1988;  27 1381-1386
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 61 Beutler L E. Differential selection: the role of diagnosis in psychotherapy.  Psychotherapy. 1989;  26 271-281
    PubMedGoogle Scholar
  • 62 Dittmann R W, Linden M, Osterheider M, Schaaf B, Ohnmacht U, Weber H J. Antidepressant drug use: Differences between psychiatrists and general practitioners.  Pharmacopsychiatry. 1997;  30 28-34
    PubMedGoogle Scholar
  • 63 Rüger U, Leibing E. Bildungsstand und Psychotherapieindikation. Der Einfluss auf die Wahl des Behandlungsverfahrens und die Behandlungsdauer.  Psychotherapeut. 1999;  44 214-219
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 64 Linden M, Kurtz G, Baltes M M, Geiselmann B, Lang F R, Reischies F M, Helmchen H. Depression bei Hochbetagten. Ergebnisse der Berliner Altersstudie.  Nervenarzt. 1998;  69 27-37
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 65 Linden M. The role of the patient in treatment decisions. In: Rush AJ (eds.). Mood disorders. Systematic medication management. Basel: Karger 1997
    Google Scholar
  • 66 Linden M. Patientenselbstbestimmung, Compliance und Behandlungserfolg.  Prävention und Rehabilitation. 2003;  15 48-57
    PubMedGoogle Scholar
  • 67 Winau R. Von der paternalistischen zur kooperativen Medizin.  Prävention und Rehabilitation. 2003;  15 87-92
    PubMedGoogle Scholar
  • 68 Korsukéwitz C. Die Bedeutung von Patienten-Selbstverantwortung und Selbsthilfe.  Prävention und Rehabilitation. 2003;  15 81-86
    PubMedGoogle Scholar
  • 69 Schweitzer E, Feighner J, Mandos L A, Rickels K. Comparison of venlafaxine and imipramine in the acute treatment of major depression in outpatients.  J Clin Psychiat. 1994;  55 04-108
    PubMedGoogle Scholar
  • 70 Linden M. Phase-IV-Forschung. Antidepressiva in der Nervenarztpraxis. Berlin: Springer 1987
    Google Scholar
  • 71 Linden M. Die Beobachtung der Arzneimittelanwendung. Wissenschaftliche Fragen im Rahmen von Anwendungsbeobachtungen. In: Hönig R, Eberhardt R, Kori-Lindner C, Langen M (Hrsg.). Anwendungsbeobachtung. Qualitätsstandards, praktische Durchführung, Beitrag zur Arzneimittelsicherheit und Nachzulassung. Berlin: E. Habrich Verlag 1998
    Google Scholar
  • 72 Bijl D, van Marwijk H WJ, Beekman A TF, de Haan M, van Tilburg W. A randomized controlled trial to improve the recognition, diagnosis and treatment of major depression in elderly people in general practice: design, first results and feasibility of the West Friesland Study.  Primary Care Psychiatry. 2003;  8 135-140
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 73 Linden M, Ahrens B, Schotte K, Golde J. Der Einfluss von Richtlinienempfehlungen auf die Niedrigdosierung trizyklischer Antidepressiva am Beispiel von Doxepin.  Psychopharmakotherapie. 2000;  7 75-79
    PubMedGoogle Scholar
  • 74 Linden M, Müller-Oerlinghausen B, Schüssler G, Wilke-Burger H. Dosages and serum levels of amitriptyline in depressed outpatients under routine treatment conditions. Supporting low-dose therapy?.  Psychopharmacology Bulletin. 1983;  19 106-108
    PubMedGoogle Scholar
  • 75 Linden M, Schüssler G. Low dosage antidepressant treatment in private psychiatric practice - a replication study.  Pharmacopsychiatry. 1985;  18 44-45
    PubMedGoogle Scholar
  • 76 Cohen S J, Weinberger M, Hui S L, Tierney W M, McDonald C J. The impact of reading on physicians' nonadherence to recommended standard of medical care.  Soc Sci Med. 1985;  21 909-914
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 77 Lin E HB, Simon G E, Katzelnick D J, Pearson S D. Does physician education on depression management improve treatment in primary care?.  J Gen Intern Med. 2001;  16 614-619
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 78 Thompson C, Kinmonth A L, Stefvens L, Peveler R C, Stevens A, Ostler K J, Pickering R M, Baker N G, Henson A, Prece J, Cooper D, Campbell M J. Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project randomized controlled trial.  Lancet. 2000;  355 185-191
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 79 Goldberg D, Privett M, Üstün B, Simon G, Linden M. The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities.  British Journal of General Practice. 1998;  48 1840-1844
    PubMedGoogle Scholar
  • 80 Heinrich K, Linden M, Müller-Oerlinghausen B. Werden zu viele Psychopharmaka verbraucht? Methoden und Ergebnisse der Pharmakoepidemiologie und Phase-IV-Forschung. Stuttgart: Thieme 1989
    Google Scholar
  • 81 Linden M. Phase-IV Research: Specifics, objectives and methodology.  Pharmacopsychiatry. 1984;  17 140-142
    PubMedGoogle Scholar
  • 82 Linden M. Differences in adverse drug reactions in phase III and phase IV of the drug evaluation process.  Psychopharmacology Bulletin. 1993;  29 51-56
    PubMedGoogle Scholar
  • 83 Linden M. Phase IV research and drug utilization observation studies.  Pharmacopsychiatry. 1997;  30 1-3
    PubMedGoogle Scholar
  • 84 Linden M, Helmchen H, Mackert A, Müller-Oerlinghausen B. Structure and feasibility of a standardized stepwise drug treatment regimen (SSTR) for depressed patients.  Pharmacopsychiatry. 1994;  27 51-53
    PubMedGoogle Scholar

Prof. Dr. Michael Linden

Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation · BfA-Klinik Seehof

Lichterfelder Allee 55

14513 Teltow

Email: michael.linden@charite.de